翁晓晨 张勤华 张琦 刘丹 张笑东
【摘 要】 卵巢储备功能是指卵巢内留存卵泡数目和及其质量的能力，它反映着女性生育潜能及生殖内分泌的功能。卵巢储备功能下降会影响育龄期妇女的生育能力，尽管目前西医采用多种治疗手段，但治标不治本，而祖国医学对于本病有着独特的见解，以中西医结合的方式治疗卵巢储备功能低下型不孕症可以取得较好疗效。
【关键词】 滋补肝肾法； 卵巢功能低下； 不孕
【Abstract】 Ovarian reserve refers to the ability for the number of follicles in the ovaries and their quality, which reflects the potential of female fertility and reproductive endocrine function. Diminished ovarian reserve can affect fertility women of childbearing age. Currently Western medicine treatment uses a variety of means, but it’s a temporary solution. Chinese traditional medicine for this disease has a unique perspective. In integrative medicine treatment of ovarian reserve dysfunction type infertility can achieve better results.
【Key Words】 Nourishing the Liver and Kidney；Diminished Ovarian Reserve；Infertility
随着生育年龄推后、社会经济压力增加、环境污染等因素，不孕症发病率正逐年上升，其中较多女性因高龄因素等存在卵巢功能低下的问题，其主要包括卵巢储备功能下降（Decreased Ovarian Reserve, DOR）及卵巢早衰。DOR是指卵巢产生卵母细胞的能力及/或质量的下降，临床症状包括：初潮后至40岁之间出现月经稀发，或月经过少，或闭经、不孕。西医治疗主要采用补充脱氢表雄酮（DHEA）、生长激素（GH）或维生素E来提升卵巢功能，运用促排方法解决育龄期患者的生育需求，但是这些手段无法从根本上解决卵子质量差、窦卵泡数目少的问题，且过度依赖激素替代疗法增加了子宫内膜增生、子宫内膜癌等疾病发生的风险。近年来，中医药在生殖医学中的价值正在逐步得到认可，其在提高获卵率、改善卵子质量、增加妊娠率、降低并发症等方面取得了显著成果[1]。现附卵巢储备功能低下患者成功妊娠病例一则，以供参考。
病案实录
刘某某，女，36岁，初诊时间：2015.6.12.
主诉：备孕二胎2年未孕。
患者13岁初潮，既往月经周期28~35天，近2年来经期提前5-7天，行经3~5天，经量中等，痛经（+），每于月经D1疼痛，伴经行腰酸。1-0-1-1。2007年育有一女（顺产），2013年自然流产史。末次月经5月18日，量中，色偏暗，伴腹痛腰酸，乏力，经前无乳胀。经期第4天阴超示：子宫肌腺症合并腺肌瘤，内膜6mm，右侧卵巢未见窦卵泡，左侧卵巢仅见1个窦卵泡。基础激素水平：FSH 25.86mIU/mL，LH 9.12 mIU/mL，E2 62pg/mL，P1.0ng/mL。经多次促排治疗失败，平素神疲乏力，五心烦热，口干，夜寐多梦，大便溏薄，一日两次，纳可。舌质红，苔黄腻，脉细弦。
西医诊断：继发性不孕；卵巢储备功能下降；子宫肌腺症。
中医诊断：不孕病；月经先期；症瘕病。
辨证论治：肝肾阴亏，脾虚失运。治拟补肝肾阴，健脾行气。
方药：生地黄20，白芍30，白术9，山茱萸12，党参15，黄芪20，焦栀子9，玄参9，郁金9，鹿角霜9，陈皮6，夜交藤15，五味子6，木香6，7剂水煎服，每日1剂分两次口服。
二诊：2015.6.22。卵泡监测：内膜12mm，A型，左侧见优势卵泡19*15mm，12*12mm。末次月经6月13日。服前药后乏力、五心烦热、夜寐欠佳好转，但大便仍溏。舌质红，舌苔小腻，脉细。方药：上方去焦栀子， 7剂。
三诊：2015.6.29。服药后感胃脘不适，大便已成形。舌质红，苔薄少，脉沉细。方药：上方去鹿角霜，加神曲6，炙鸡内金6，益母草15，7剂。
四诊：2015.7.6。患者近来服药后自觉腹痛，夜尿2—3次。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细数。方药：上方去益母草，加柴胡9，香附9,7剂。
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宗滋补肝肾之法治疗2月后，患者诸症较前好转， 2015.8.6八诊时，阴超下：子宫肌腺症，前壁肌瘤，直径约30mm。经期内膜8mm，右侧卵巢未见窦卵泡，左侧卵巢见两个小于10mm卵泡。D2激素血：FSH 16.06 mIU/mL，LH 6.86 mIU/mL，E2 32 pg/mL，P 0.66ng/mL。末次月经8月15日。患者FSH值明显下降，遂考虑进
作者单位：201203 上海中医药大学附属曙光医院
基金项目：上海市科委课题（15401930500）
入促排周期，拟行自然周期促排法，同时服用汤药。舌质淡红，苔略剥，脉细猾。方药：继用前法，7剂。
九诊：2015.8.14。卵泡监测：内膜14mm，A型，左侧卵泡20*21mm。予HCG 10000u+NS 2ml 肌注促排，今起隔日同房。停汤药，改口服补肾活血中成药。8.15起服用达芙通，早晚各一粒。
十诊：2015.9.18。停经42天，自测尿HCG阳性，自昨日起阴道见少量咖啡色分泌物，伴腰酸。血β—HCG 80727 mIU/mL，P 26.01 ng/mL。阴超：宫内早孕，单胎，孕囊大小约18*17mm，卵黄囊4mm，胚芽4mm，见原始心管搏动，双侧未见异常。达芙通改服早中晚各1粒。
讨 论
卵巢储备功能低下属于中医“月经过少”、“月经先期”、“血枯”、“闭经”、“不孕”之范畴。其病位主要责之于肾，卵子是肾所藏之精，肾中精气是卵泡发育的物质基础。肾精充盛，则卵子发育正常，维持正常的卵巢储备功能。若肾气亏损则肾所藏之精不足，导致卵巢储备功能低下，进而影响卵泡发育，降低卵母细胞的质量，最终导致无法受孕。研究表明卵巢功能低下患者以肝肾阴虚为主[2]，可兼有气郁、痰湿、血瘀、血虚等。
本案患者年近40，肾气渐衰，加之曾育有子，近年又罹滑胎之患，故致肾精亏虚。肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互依赖，无后天滋养，肾精无法自生，若肾中水火之气不足，则脾胃之气无法升腾，降陷于下焦。《傅青主女科?种子》中云“瘦人多火，而又泄其精，则水亦少，而火亦炽……此阴虚火旺，不能成孕。”可见肾阴不足，水亏则木火易动，火炽则精血易受其灼，以致阴虚火旺，氤氲之气渐灭，故男施而女不孕。肝肾同司下焦，肾主藏精，肝主藏血，精血互化，肝肾同源。肝主疏泄，肾司封藏，一开一合，一泄一藏，肝肾协调，任通冲盛，冲任相资，则“月事以时下，故有子”。吴鞠通指出：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生”，可见肝肾之阴液互相资生、息息相通、同盛同衰。肾阴不足，常致肝阴不足，肾阴不足以涵养肝木，反之，肝阴不足可导致肾阴的亏虚[3]。故临证以补肝肾阴为主，健脾行气为辅。全方由养精种玉汤合并提汤[4]化裁而来，以生地、白芍为君，生地入肝肾经，补肾水真阴不足，白芍养血柔肝，补阴抑阳，二药合用以滋养肝肾之阴。山茱萸、白术，助生地、白芍滋补肝肾，党参、黄芪合用补气以行血生津，白术又能助党参以健脾补气养血，以上四味共为臣药。焦栀子清热泻火，玄参滋阴增液，广郁金行散降泄，既能行血凉血亦能行气解郁。鹿角霜温补肾阳，肾阳充沛可以促进卵泡发育，促脾胃之气上升，并制约养阴药之滋腻。全方着眼点在于滋阴填精，大补肝肾，健脾行气。精满则子宫易于摄精，脾胃健则生精自易，肝阴足故血旺，进而促进卵泡发育，提升卵子质量。根据患者症状随证加减，夜寐欠佳予以夜交藤助眠，大便溏薄加五味子、木香收敛固涩，胃脘不适予陈皮、神曲、鸡内金理气护胃。宗此法治疗后，患者神疲乏力腰酸、口干等症好转，经色转红，阴超下可见窦卵泡及卵泡发育，FSH值明显下降。患者进入促排周期后，继续用前法滋补肝肾，同时监测卵泡发育情况，至卵泡直径约20mm时，予HCG 1万u促发排卵，第二天起加服达芙通补充孕酮，同时服用补益肾精、行气活血之成药，以助胚胎着床。
小 结
《景岳全书?妇人规》:“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成……欲治其病，惟于阴分调之”，故治疗本病，应从阴分入手，补阴为先。《女科指要?种子门》指出“阴虚者，滋阴壮水以调元气”，肾精充盛有赖于肝血的滋养，肝肾同调才能使得阴平阳秘。乙癸同源，两者在不孕症的形成过程中也会相互影响。西医使用激素替代疗法来调经，促排法以助孕，虽然成功率有所提高，但卵巢功能低下的本质未改善。而中西医结合治疗因卵巢功能下降以致不孕的患者，可以在提升卵子质量的前提下，协调卵巢、子宫周期变化的同步性，从宏观上调整机体的内分泌环境，两者可起到相辅相成的作用。因此，采用滋补肝肾之法治疗肝肾阴亏的不孕之症，通过补肾填精，调理肝之气血，使得肝肾协调，精血互生，有助于卵巢储备功能下降者怀娠。
参考文献
[1]何彩红，李友第．中药对体外受精－胚胎移植干预治疗的系统评价[J]．浙江中西医结合杂志，2014，24( 5) : 467—670．
[2]潘嘉玲. 卵巢功能低下中医证型分布与性激素水平相关性研究[D].北京中医药大学,2015.
[3]张秀缘. 补肾调周法治疗肝肾阴虚型不孕症的临床研究[D].广州中医药大学,2013.
[4]傅山.《傅青主女科》[M].人民卫生出版社；北京，2006：31-32.
论文作者:翁晓晨,张勤华,张琦,刘丹,张笑东
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：卵泡论文; 卵巢论文; 肝肾论文; 患者论文; 月经论文; 功能论文; 低下论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;