黄秀杰
（百色市人民医院 广西 百色 ５３３０００）
【中图分类号】Ｒ４７３．５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００９２－０２
【关键词】：急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；早期康复；护理进展
急性心肌梗死（ＡＭＩ）是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌缺血导致部分心肌急性坏死［１］，是冠心病的严重类型。急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）是缓解临床症状、改善预后、挽救患者生命的有效治疗手段之一［２］，目前已成为ＡＭＩ患者的首选治疗方案。但ＰＣＩ并不能逆转或延缓动脉粥样硬化的进展，术后仍有２０％ ～３０％患者可发生冠脉再狭窄［３］。许多康复护理研究者认为早期心脏康复能降低ＡＭＩ患者冠脉缺血事件的发生率和住院率，减少并发症，提高生活质量。为此，笔者对ＡＭＩ患者介入术后早期康复护理现状综述如下。
１． 早期心脏康复护理的意义
心脏康复（ＣＲ）是指为心脏病患者提供心理、生理、社会支持系统，使其有效、尽快地恢复社会功能［４］。心脏康复包含医疗评价、运动处方、控制心脏危险因素、健康教育及心理行为干预等，进行早期心脏康复可以提高患者运动耐量，改善心理状态；同时，戒烟，控制高血糖、高血脂、高血压等，可明显减少ＰＣＩ术患者再狭窄率，降低病死率［５］，而早期康复活动可促进ＡＭＩ患者冠状动脉供血，改善侧枝循环，减少血栓形成，减少梗死面积，利于梗死组织的修复，亦可改善心功能，减轻焦虑、抑郁，使患者尽快达到日常生活自理以及早日出院，为进一步康复奠定基础。因此，早期康复护理对ＡＭＩ患者生理、心理功能的恢复和整体疗效都有着重要的意义。
２． 早期康复护理的时机
传统的ＡＭＩ治疗发病后绝对卧床为１周，随着急诊ＰＣＩ及溶栓技术的广泛开展，ＡＭＩ的早期康复训练时间也进一步缩短。刘丽英等对国内外ＡＭＩ患者早期护理问题的起始时间进行了研究［６］，指出ＡＭＩ患者在病情允许、严密监护、确保安全的前提下，原则上越早活动越好，如无严重心律失常、心力衰竭等并发症，绝对卧床时间应控制在１２～２４ｈ内，康复运动的时机越早越有利于患者的心脏康复。张红岩［７］研究发现，观察组发病后１２～２４ｈ开始早期康复护理干预后，７ｄ内患者焦虑、便秘、尿潴留及腰酸背痛发生率明显减少，生理功能、社会、环境、总体感觉等生活质量指标总体良好，观察组优于对照组（Ｐ( ０．０５）。笔者认为，早期康复时机还应结合患者的实际情况，在保证患者安全的情况下才能有效地进行。
３． 早期康复护理内容
３．１ 系统评估 采用系统地评估方法。首先对患者的疾病认知能力、生活自理等级、心理反应、医疗费用性质、社会支持系统等，还要对患者可能出现严重的心脏事件进行危险分层，通过心肌酶谱、心电图、超声心动图等检查，判断心肌缺血的程度、发生心律失常的危险性［８］，根据评估结果确定危险层次，患者参与制定适宜的康复计划，逐级进行康复活动。
３．２ 制定早期康复运动处方 康复运动处方包括运动种类、方法、频率、强度和运动量等，其制定及实现依据以患者的医疗情况、兴趣及目标为前提，并注意运动形式、运动频率、运动强度、运动时间及运动过程中注意事项等内容。王志红等［９］将ＡＭＩ患者ＰＣＩ术后实施１０ｄ康复程序，大大缩短了患者的住院时间，但该康复程序早期应从小运动量开始，老年患者选择适宜的运动强度，重在参与，减少运动风险。主张步行，因为步行是心脏康复最简单、最安全的运动方式［１０］。在康复运动训练过程中，需由康复师现场指导，并及时观察患者反应，运动过程中出现以下之一者应降低运动量或停止运动［１１］，如面色苍白、呼吸困难、头晕、步态不稳、心绞痛等症状；运动后收缩压下降且≥２０ｍｍＨｇ，或上升≥３０ｍｍＨｇ，或血压不随运动量增加而上升；心率≥１１０次／ｍｉｎ；出现新的心律失常。
３．３ 早期康复程序选择依据 ＡＭＩ早期心脏康复对象地确定非常重要，目前以无心脏并发症的ＡＭＩ患者为主。无心脏并发症是指无严重的缺血性胸痛、循环系统稳定，无充血性心力衰竭及无严重的心律失常［１２］。笔者认为，选择哪种康复程序应根据患者的病情、当地的医疗环境、医疗水平等，若病人年轻、无合并症的ＰＣＩ术后患者可采用１０ｄ，甚至７ｄ程序，有合并症或年龄大的患者可采用３－４周程序，运用科学系统的早期康复训练对无并发症ＡＭＩ患者是安全可行的。
３．３．１ １０ｄ早期康复程序 急诊ＰＣＩ术后实施早期康复运动是安全的。卓茹［１３］将康复程序由原来的２周优化为１０ｄ后，观察组（１０ｄ）不仅缩短了康复进程，而且显著增加了患者的主动参与意识，患者不论在住院时间、射血分数、心功能、焦虑评分等均优于对照组（２周），这与王志红等［９］研究相符。１０ｄ康复具体程序［９］：第１ｄ：绝对卧床，协助床上进食和大小便；穿刺处加压止血１２ｈ，关节、大肌群被动活动；多饮水、多排尿；观察患者是否存在不良情绪，做好心理疏导；第２ｄ：患者床上自行进食，协助床边梳洗；主动活动健侧肢体，穿刺侧肢体制动１２ｈ后，协助患者床边移步或坐椅子；让患者了解心脏康复程序，积极参与康复计划；循序渐进，每次活动后休息１５～３０ｍｉｎ；注意患者不良情绪改善情况；第３～４ｄ：床上坐位１～３ｈ，他人协助擦身，自行更衣；离床活动，卫生间排泄，病房内走动５０～７５ｍ；介绍ＡＭＩ的发病机理；每次活动后注意休息１５～３０ｍｉｎ；评价患者对健康教育知识的掌握程度；第５～６ｄ：患者床边自己进餐，放松心情，椅上坐１～３ｈ；自行更衣及洗漱；每日可在走廊内慢行１次，距离１００～１５０ｍ；双向沟通，了解其对康复进度的掌握情况；第７～８ｄ：生活自理，于椅子上坐２～４ｈ；每日室内慢走２次，２００～３５０ｍ／次，上一层楼；介绍饮食、药物、运动与监测注意事项；任何活动应控制在１５～３０ｍｉｎ内；对康复效果进行评价；第９ｄ：继续上述活动，活动强度可稍微增强；每日病室走廊步行２次，４００～５００ｍ／次，上下二层楼；做好心理咨询及随访的注意事项；评估患者自理能力等级和活动耐力；第１０ｄ：出院及出院宣教；评价患者对预防疾病知识和康复程序的掌握情况。该程序调动了患者的参与意识，使其最大限度地发挥潜能，促进心功能的恢复。陈晶［１４］对急诊ＰＣＩ术后实施了７天的早期康复训练，结果表明观察组无论在焦虑评分、腰背痛、便秘、住院时间均低于对照组，且观察组未出现明显的心血管并发症。梁欣等［１５］对急诊ＰＣＩ术后２５例患者采用７天的早期康复程序后，能有效的降低坠积性肺炎等并发症，但并不影响患者症状发作及心功能的改善。目前学者研究多倾向于２周康复训练程序，２周康复的活动强度较小，患者容易接受，但存在患者缺乏主动参与意识，康复进程缓慢等缺点。
３．３．２ １０ｄ以上早期康复程序 张红岩［７］和张翠英等［１６］采用２周康复程序研究表明，发病后１２～２４ｈ内即采取逐级半卧位，先由平卧位抬高床头１５度，２ｍｉｎ后抬高床头至３０度，４ｍｉｎ后抬高床头至４５度，３０ｍｉｎ后恢复平卧位，３～４次／ｄ，被动活动四肢，半卧位进餐、排便；第２ｄ床上坐起，洗漱，主动活动四肢；第３ｄ床边坐位，１５～３０ｍｉｎ／次，３次／ｄ；第４ｄ，床边站立，５ｍｉｎ／次，３次／ｄ；５～１４ｄ开始室内行走，行走距离及次数根据个体差异循序渐进。卜庆锋等［１７］对２４０例老年患者采用４周康复程序结果在踏车试验（功率５０～１００ｗ）、生活自理能力指数两组比较差异有显著意义（Ｐ＜ｏ．０５）。
４． 其他康复护理
４．１ 心理康复 心理康复是心脏康复成功的基础和保证。ＡＭＩ发病突然，出现强烈疼痛、烦躁不安或濒死感等身心症状，患者极易产生恐惧、焦虑、心理压力大等状态［１８］，另外，高昂的费用、介入的风险、预后等都可能加重患者的心理负担，经济能力差的患者更易产生抑郁心理，且通常自理能力较差的患者抑郁程度较重。研究发现，抑郁是冠心病发病的独立危险因素［１９］。在冠心病患者中抑郁的发生率占（１４％ ～４７％），抑郁加重不良心血管疾病的机制有：下丘脑－脑垂体－肾上腺系统的高度激活；心脏自主神经系统功能失调；血凝机制异常及炎性反应；冠状动脉血管内皮功能异常。冠心病患者亦可发生焦虑，占１１％ ～４２％［２０］，多见于急性冠脉综合征。ＡＭＩ患者中，焦虑的发生率达２０％ ～５０％之多，有些患者的焦虑症状持续到心血管急性事件后２年。强烈持久的心理刺激和不良情绪反应，可引起神经内分泌失调、紊乱，使心跳呼吸加快、血压升高，甚者引起冠状动脉痉挛、阻塞，继而发生心绞痛［２１］。在早期康复护理过程中重视心理护理，通过认知干预、心理疏导等使患者正确认识身心疾病，消除抑郁、焦虑情绪，增强患者的信心，为日后康复提供良好的保障。
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４．２ 健康教育 吸烟、血压血脂异常、糖尿病等是冠心病的危险因素。吸烟使心血管疾病死亡率增加５０％；积极治疗高血压病，在冠心病患者中，血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ较血压≤１２０／８０ｍｍＨｇ相对危险性增加１．３－１０．０倍；冠心病的发生发展与糖尿病密不可分［２２］，糖尿病已成为冠心病的危症［２３］；血脂异常可加速粥样硬化斑块的进程，其中，低密度脂蛋白水平的升高是动脉粥样硬化发生的必备条件，高脂血症是引起冠心病最重要的危险因素之一；有效控制易患因素可明显减少心血管事件的发生率。可通过开展多种形式的健康教育，使患者掌握正确的饮食、休息、运动等，戒烟控酒，合理用药，以良好的心态积极治疗原发病，坚持健康促进，杜绝危害健康的行为。
４．３ 性生活指导 性生活恢复是生活质量改善的体现之一，许绵绵等对ＡＭＩ患者随访显示，康复组在患病后８５．１４％的患者在（３．０２±１．６５）月恢复性生活，而对照组有５６．２５％恢复性生活需（４．５１±１．７１）月［２４］。康复师应重视ＡＭＩ患者性健康教育，有针对性指导，帮助患者度过心理难关，有助于ＡＭＩ的治疗。研究表明，性交过程中发生ＡＭＩ不到１％，约有０．６％ 的心源性猝死可能与性生活有关［２５］，所以发生在性生活过程中恶性心脏事件的绝对危险度较低。管晓晓对１００例冠心病患者对性健康教育需求结果为：男性总分（３７．１±６．２４），女性总分（２５．１６±５．９６）［２６］，可见男性冠心病患者比女性患者对性健康知识需求性更强，间接反应了男性患者在性生活方面更为困惑、恐惧，心理负担更重。由于性方面较敏感，康复师可提供书面材料、影像资料等方式使ＡＭＩ患者了解这方面的内容，一般无并发ＡＭＩ患者心肌梗死后６－８周可逐渐恢复性生活，大面积心肌梗死后完全康复６个月后可以进行性生活，性生活前含服预防心绞痛药物（硝酸甘油）；性生活时间不宜过长，每周频率１次，每次１５ｍｉｎ［２７］。小结 ＡＭＩ患者心脏康复是运用综合的康复方案，通过早期运动训练和降低危险因素，延缓动脉粥样硬化的进程，改善心功能，提高患者的生活质量。目前我国的康复程序还没有统一标准，尤其对ＰＣＩ术后的康复活动较少有长期随访监测，对远期安全性及研究的效果评价与国外存在一定差距，因此，需要我们不断探索新的康复技术和方法，使ＡＭＩ患者的康复护理进一步提高。
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论文作者:黄秀杰
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 心脏论文; 冠心病论文; 程序论文; 术后论文; 心理论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;