黑龙江省大兴安岭加格达奇区人民医院 黑龙江大兴安岭 165000
【摘 要】腹泻是指固有的大便习惯改变，次数增多，容量或重量增加，粪便不成形、溏薄或水样，或带脓血，或含脂肪。腹泻者粪便重量每天超过250g，水分占其中的65%～95%；而如果粪便量超过1000g，则为重度腹泻。一般而言，病程超过2个月者称为慢性腹泻。肠原性腹泻是其中最为常见的类型。本文旨在探讨肠源性腹泻的临床病因与诊断。
【关键词】慢性腹泻；肠源性腹泻；病因；诊断
肠原性腹泻（enteral diarrhea）是腹泄中最为常见的类型，它不是一种疾病命名，更不能当作某种疾病的诊断使用，仅以腹泄可能发生的部位而取名[1]。
1感染
虽然多数肠道感染呈急性病程，但仍有部分肠道感染出现慢性腹泻。
1.1细菌感染
1.1.1慢性细菌性痢疾
本病常由急性细菌性痢疾演变而来，临床上可分为3型：（1）慢性迁延型，急性痢疾迁延不愈，有轻重不等的痢疾症状，大便不成形或稀便，带有黏液偶有脓血。左下腹压痛，伴有乙状结肠增厚。久病可导致健康状态下降、贫血、乏力、维生素缺乏或营养不良等。（2）急性发作型，半年内有细菌性痢疾病史，因进食生冷或劳累等诱因而急性发作。有腹泻、腹痛和脓血便，而发热等毒血症状则较轻。（3）慢性隐匿型，年内有痢疾史，但临床无症状，大便培养阳性，或乙状结肠镜检查发现细菌性痢疾呈慢性期变化[2]。
粪便镜检可发现红细胞及（或）白细胞，但尚需排除非感染性炎症和肿瘤所致者。大便培养阳性不仅可确诊本病，且可明确致病菌株，对诊断有重要价值；可惜一般单位的培养阳性率欠满意，若采集黏血脓液部分立即送检，选用适当培养基及反复多次培养可提高阳性率达70%以上。肠镜下可见黏膜充血、水肿较轻，但有散在粗糙颗粒，可见瘢痕、息肉和溃疡。在内镜直视下取溃疡部渗出物做细菌培养的阳性率高于粪便培养者。
1.1.2肠结核
其特点包括：（1）青壮年患者，原有肠外结核，特别是开放性肺结核或原有病灶好转而又出现结核病全身症状；（2）有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，并伴有发热、盗汗等全身症状；（3）腹部检查发现有右下腹包块、压痛或肠梗阻的表现；（4）全消化道钡餐检查提示有回盲部溃疡型炎症所致的激惹征象，即所谓“跳跃征”；（5）肠镜及活组织检查可发现干酪样肉芽肿；培养或可检到结核杆菌。如临床不典型，可给予试验性抗结核药物治疗3周[3]。
1.2寄生虫感染
1.2.1慢性阿米巴痢疾
病变多位于回盲部，易于复发。常有轻度腹泻，可持续存在，或反复发作，在间歇期中可以健康如常；或有腹泻与便秘交替，或伴有腹胀、腹痛，排出带有包囊的成形或软质大便。本病典型大便呈血性黏液状，或粪便与血分开，有时可完全为血性便。若次数不多则粪便为暗红色或果酱样，有奇臭。诊断主要是粪便检查和乙状结肠镜检查。一旦找到了活动的吞噬有红细胞的溶组织阿米巴滋养体，即可确诊。乙状结肠镜检查对诊断，特别是鉴别诊断甚有帮助。病变处取活体送病理检查，可进一步确定病原。
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1.2.2肠道蠕虫症
一般来说，肠道蠕虫如鞭虫、绦虫和钩虫等的感染并不产生腹泻，但重度者则可存在慢性腹泻，粪便化验可找到病原体而明确诊断。
1.2.3鞭毛虫病
与肠道蠕虫感染相仿，肠道兰伯贾第鞭毛虫感染亦可有轻度腹泻，伴有相对固定的轻度腹痛，粪便化验时有少量红白细胞，以粪便找到病原体确诊[4]。
1.2.4慢性血吸虫病
本病可经若干途径而引起腹泻：胰腺外分泌功能减退、肠道淋巴循环障碍、小肠吸收不良以及乙结肠纤维组织增生等。粪便常可带有黏液和血液。据病史、肝脏B超等检查可考虑本病，直肠黏膜活检压片常可发现虫卵。
2非感染性炎症
2.1溃疡性结肠炎
这是一种原因不明的主要发生在结肠黏膜层的炎症性病变，以溃疡糜烂为主，多起始于远段结肠，亦可遍及全部结肠，以血性黏液便、腹痛、里急后重、腹泻为主要症状，多发生在20～40岁，起病缓慢，病程可为持续或呈活动性与缓解期交替的慢性过程。
诊断要点：（1）临床上有腹泻或腹泻与便秘交替出现，黏液脓血便，并可有肠外表现，如关节病变、皮肤病变、眼病、肝病、口腔溃疡、动脉炎等；（2）多次粪便检查、培养除外细菌性痢疾、阿米巴及血吸虫病等；（3）结肠镜检查，并兼做黏膜组织活检，这是本病最有意义的检查方法，病变初期可有弥漫性炎症、黏膜充血、水肿、黏膜下血管模糊，易出血，病变后期出现大小不等的溃疡及假性息肉的形成；（4）X射线钡灌肠检查，黏膜皱襞紊乱，可呈锯齿状，严重者可表现为肠腔狭窄，肠管缩短乃至呈水管状。
2.2 Crohn病
这是一种原因未明的慢性炎症性肠道疾病，又称局限性肠炎、慢性肉芽肿性肠炎等，表现为慢性肠壁的全层性炎症改变。
诊断依据：（1）临床上以青壮年多发，起病隐袭，早期常无症状，大部分患者有腹泻，严重者可有水样便或脂肪便，整个消化道均可受累，也可有肠外如皮肤等受累，肛门或直肠周围脓肿、窦道和瘘管是Crohn病较常见的表现；（2）实验室检查示不同程度的贫血，血沉增快，大便隐血阳性，血清免疫球蛋白增高，病变在活动时，周围血白细胞明显增加；（3）X射线检查，小肠钡剂灌肠在病变区可显示小肠壁深部慢性炎症改变，X射线片上可见狭窄、瘘管、较深的纵行溃疡以及跳跃式阶段分布的征象；（4）内镜检查，病变呈阶段性分布，胃镜可表现为多发性口疮样或纵行溃疡；肠镜下可见口疮样或纵行溃疡，黏膜水肿或苍白，隆起呈卵石样，可形成假息肉和狭窄；（5）病理为特异性非干酪性肉芽肿性改变。
诊断Crohn病的主要依据为病理，再辅助以内镜和X射线检查的表现以及临床症状。
2.3胶原性结肠炎
是一种少见病，临床上以水样泻为主要表现，组织病理学上以伴肠上皮细胞损害，淋巴细胞浸润以及上皮下胶原厚度超过10μm为特征。起病隐匿，水样泻被认为是最基本症状，呈间歇性或持续性，可自行缓解或复发，也可被药物控制，腹泻可持续数月或数年，最长的病例达42年之久。腹泻每日3～20次，也有多达51次的报道，但多无严重脱水。常见腹痛、腹胀及夜间腹泻，腹痛多为痉挛性绞痛，以脐周明显有时在右下腹部或下腹部明显，偶有肠鸣，一般无恶心、呕吐。
诊断主要依据结肠黏膜活检的病理组织检查，病理特点包括：（1）全结肠基底层上皮细胞下连续的或散在的胶原层增厚，其厚度必须超过10μm或在定位较好的黏膜部分甚至可见3个以上紧密相连的腺窝在垂直方向被破坏；（2）固有层的炎症以淋巴细胞及间质细胞占优势，嗜酸粒细胞及其他大型细胞也可见到，但中性粒细胞极少；（3）上皮病变主要表现平坦、空泡变性及上皮表面分离，也可见上皮淋巴细胞浸润。
3小结
综上所述，慢性腹泻的病因是多样的，但要引起注意的是，某一疾病的腹泻往往不是单一的发病原因，而常是几种机制联合作用的结果[5]。如成人乳糜泻引起的腹泻，不仅是由于黏膜本身的功能改变，而且也可由于黏膜的损害，又由于胆盐的不吸收，若有部分肠梗阻时可有细菌繁殖过多。故对某一具体疾病，须分析有多少引起腹泻的原因，明确以何者为主，这样才能准确而有效地制定治疗方案。
参考文献：
[1]张晓丽，伏慧琴. 黄芩胶囊联合布拉氏酵母菌散治疗小儿腹泻病疗效观察[J].中外女性健康研究，2016，（14）：232，239.
[2]林志超，杨伟钦.布拉氏酵母菌散治疗小儿腹泻的疗效[J].中国医药指南，2014，（35）：82，83.
[3]宗晔，赵海英，梁晓梅，等.急慢性腹泻患者肠道菌群的改变[J].临床内科杂志，2006，（2）：89-90.
[4]刘云，徐汉云.食物IgG4抗体检测在婴幼儿腹泻病中的临床意义研究[J].现代诊断与治疗，2014，（22）：5203-5204.
[5]杨海军，孙梅.小儿迁延性、慢性腹泻病83例临床分析[J].临床儿科杂志，2009，（10）：930-934.
论文作者:德鸿
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/1
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