甘肃省嘉峪关市第一人民医院外一科 甘肃嘉峪
【摘 要】目的 探讨两种胸液引流方法的优劣性和适应症。 方法 将100例入组中到大量胸腔积液患者随机分为胸腔闭式引流组（A组，50例）和穿刺置管引流组（B组，50例），比较2组间所设观察项目的差异。结果 A、B两组在胸腔积液引流效果无差异（P﹥0.05），在引流费用、疼痛程度、创伤大小、置管期间胸腔感染率、拔管后气胸发生率、可接受程度，B组均优于A组（P﹤0.05）结论 发现胸腔穿刺置管引流在除急性血胸、慢性脓胸外的其他胸腔积液消除中均优于胸腔闭式引流。
【关键词】胸腔积液；穿刺置管；引流；临床研究
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-009-02
【Abstract】 Objective Discuss the merits of the two methods of thoracic fluid drainage and indications. Mothods 100 patients into the group to A large number of patients with pleural effusion were randomly divided into thoracic cavity closed drainage group（group A，50 cases）and drainage tube group（group B，50 cases），Comparing the difference between the observation between 2 groups set up projects.Result A，B two groups in pleural effusion drainage effect no difference（P st13 0.05），Size in drainage expenses，the degree of pain，trauma，chest infection during catheter，and incidence of pneumothorax after extubation，acceptance，group B were superior to group A（P ﹤ 0.05）Conclusions Find the chest drainage tube in other than acute hemothorax，chronic pyothorax were superior to the chest closed drainage of pleural effusion to eliminate.
【key words】Pleural effusion Puncture catheter The drainage Clinical research
中到大量胸腔积液患者在胸外科、呼吸科、感染科非常常见，以往均采取胸腔闭式引流或反复胸腔穿刺抽液来消除胸腔积液。自2009年我院引进了胸腔穿刺置管引流来排除胸腔积液，我们发现采用胸腔穿刺置管引流，医生操作较简单，护理方便，患者承担的费用较低，承受的痛苦小，活动较自由，医患的接受程度较高。现将我们的临床应用研究结果总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料
将我院自2012年3月至2015年1月收治的中到大量胸腔积液患者100例，随机分为胸腔闭式引流组（A组）和胸腔穿刺置管引流组（B组）各50例，其中男性患者59例，女性患者41例，年龄在7-83岁；其中结核性胸膜炎伴胸腔积液39例，肝硬化伴胸腔积液16例，肺炎伴胸腔积液14例，肺癌晚期并胸腔积液13例，急性脓胸2例，肋骨骨折并胸腔积液16例。
1.2胸腔积液引流方法
1.2.1胸腔闭式引流组（A组）：患者半卧或平卧在手术床上，根据立位胸片、CT片确定闭式引流置管位置。常规消毒、铺巾，局部注射利多卡因5ml，于局麻处肋骨上缘切一长约2—2.5cm的切口，用止血钳钝性分开胸壁肌层组织及肋间肌和胸膜，见有胸液流出后，用止血钳将胸腔闭式引流管送入胸腔约8-10cm，连接引流瓶，缝合切口，固定引流管，结束手术。
1.2.2胸腔穿刺置管引流组（B组）：患者挺胸反坐于靠背椅上，根据胸部X线片、CT片或B超确定穿刺置管位置。常规消毒，铺巾，注射利多卡因5ml，穿刺抽出少量胸腔积液确定穿刺点位置正确后，将穿刺套管针（直径2.5mm）自肋骨上缘刺向胸腔，当穿刺针越过肋骨约0.5cm时，抽吸注射器见有胸液抽出后，将8-F的引流管迅速自穿刺套管针后端送入胸腔约25cm后，拔出穿刺套管针，将引流管与引流袋连接，调整引流管在胸腔的长度以15cm左右为宜，用塑料胶贴固定引流管后，结束穿刺置管引流术。
1.3临床统计观察对象
1.3.1观察项目：胸腔积液引流效果、引流费用、疼痛程度、创伤大小、置管期间胸腔感染率、拔管后气胸、可接受程度。
1.3.2统计学分析：研究所得剂量资料采用t检验，计数资料采用ⅹ2检验，以p﹤0.05为差异有统计学意义。
1.3.3数据统计方法和结果：
1.3.3.1胸腔积液引流效果：以每日引流量少于50ml为拔管停止引流标准，拔管前均行胸部X线片检查，以结束引流时胸片提示胸腔残留积液多少分为三个级别：非常满意——肋膈角锐利；满意——肋膈角变钝；不满意——积液平面平齐患侧膈顶。胸腔闭式引流组（A组）非常满意42例，满意7例，不满意1例；胸腔穿刺置管引流组（B组）：非常满意47例，满意3例，不满意0例；满意度差异有无统计学意义（p﹥0.05）。
1.3.3.2引流费用：在这里仅比较置管费。胸腔闭式引流组（A组）置管费用为469元。胸腔穿刺置管引流组（B组）为124元，费用差异有统计学意义（p﹤0.05）。
1.3.3.3疼痛程度评定：采用数字疼痛评分法〔6〕，要求病人用0-10分来描述引流期间疼痛程度。0分表示无痛，疼痛较强时增加分数，疼痛梯度分差为1分，10分表示最剧烈疼痛无法忍受〔6〕。统计每个患者引流术后4天累计疼痛分数的平均分。A组平均（1227/50）24.54分；B组平均（219/50）4.38分，疼痛差异有统计学意义（p﹤0.05）。
1.3.3.4 创伤大小：A组切口2cm，B组创伤仅有3mm戳孔。创伤差异有统计学意义（p﹤0.05）。
1.3.3.5置管期间胸腔感染率：A组患者术后要常规使用抗生素预防性治疗3-4天，B组患者术后不用抗生素。A组有两例肝硬化并胸腔积液患者，分别在第19天和第23天发生了胸腔感染，B组患者无一例引流期间胸腔感染的发生。术后胸腔感染差异有统计学意义（p﹤0.05）。
1.3.3.6拔管后气胸：A组拔管后2例发生术后少量气胸，经观察3-5天自行吸收；B组拔管后无一例发生术后气胸。拔管后气胸差异有统计学意义（p﹤0.05）。
1.3.3.7可接受程度：引流术后，向患者详谈胸腔闭式引流术和胸腔穿刺置管引流术的风险和益处，让患者再次自我判断接受两种引流方式的意愿。胸腔闭式引流组（A组）：患者96%愿先接受胸腔穿刺置管引流术，若引流效果不佳，再接受胸腔闭式引流术，仅有2列患者愿接受胸腔闭式引流术。胸腔穿刺置管引流组（B组）：患者100%接受胸腔穿刺置管引流术。接受程度差异有统计学意义（p﹤0.05）。
观察项目统计结果分析表
2讨论
2.1既往对中到大量的胸腔积液均采用胸腔闭式引流消除积液。由于胸腔闭式引流操作较复杂，费用较高，引流管较粗，创伤较大，必须由胸外科医师来完成，术后胸痛较重，患者愿意接受程度较低；胸腔穿刺置管引流操作简单，易学易会，内外科医师均可操作，且管径细，创伤小，置管后基本无疼痛感，患者容易接受。
2.2胸腔闭式引流管由于管径较粗，容易引起胸腔无菌性炎症反应，造成胸腔粘连，特别是置管位置较低时，容易造成膈肌与壁胸膜粘连形成包裹，反而造成引流效果不佳。本研究A组有1例患者就因为置管位置较低（右第9肋间），胸腔闭式引流术后第五天，引流量少于50ml，第六天拟拔管前行胸部X线片检查时，发现胸腔积液稍低于膈顶平面，拔管后未见胸管堵塞，又予以胸腔穿刺置管引流数天后才完全消除胸腔积液。胸腔穿刺置管引流由于管径较细，不易引起炎症反应，置管位置越低，引流效果越好，并引流管在胸腔段较长，引流管较软且由于重力作用，管端易于处在胸腔最低位置，故引流效果好。
2.3胸腔闭式引流管拔管后切口必须缝合和用油纱布覆盖予以密封加压包扎，以防漏气造成拔管后气胸；而胸腔穿刺置管引流拔管后，由于戳孔较小，予以局部轻揉数次，戳孔即可闭合密闭，不需特殊处理［8］。本研究A组患者有2例发生拔管后少量气胸，B组患者无一例发生拔管后气胸。
2.4对于大量胸腔积液患者，虽然胸腔闭式引流和胸腔穿刺置管引流均可按计划实现引流量的人为控制，以防短时间内引流过多发生复张性肺水肿，但胸腔穿刺置管引流更容易操作和实现。胸腔闭式引流术后每天需更换水封瓶内液体，操作不慎，容易发生气胸，且胸腔引流液量测量较麻烦，护理强度大。而胸腔穿刺置管引流不需更换液体，引流系统为单向活瓣（不发生倒流），不可能发生气胸，并胸腔引流液测量容易并精确，护理强度大幅下降。胸腔闭式引流术后患者活动不便，若水封瓶位置过高，容易造成水封瓶内液体倒吸入胸腔，造成胸腔感染，若水封瓶跌倒，容易造成气胸。而胸腔穿刺置管引流后，由于引流系统具有单向活瓣功能，不论引流袋位置多高或是否垂放、平放甚至倒放，都不会发生引流液倒流入胸腔和发生气胸的可能，降低了胸腔感染的机会。胸腔穿刺置管引流术后患者基本可自由活动，而胸腔闭式引流患者术后活动范围局限，自由度很小。故对胸腔穿刺置管引流医、护、患者接受度均较高。
2.5若需向胸腔内注药，胸腔穿刺置管引流更容易操作，因为引流装置与注射器、输液器可以很好地连接，患者无论什么体位均可将药物注入胸腔。而胸腔闭式引流管与注射器、输液器无法连接，我们往往要求患者健侧卧位，将胸管远段夹住，将注射器针头刺入消过毒的近段胸管，注药后再将管壁的针眼用胶布缠住，以求密闭。
2.6恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流［2］。胸腔穿刺抽液需要反复进行，且需时较长，需要患者保持一个姿势，控制呼吸较长时间地配合，胸腔内液体越少，脏层胸膜越靠近穿刺针尖，造成医源性血气胸的可能性就越大。复习我院数年前行胸腔穿刺抽液的87例患者，术后造成医源性气胸患者有6例，达6.9%；术中由于患者呼吸配合不好，造成医源性血气胸1例，达1.15%。胸腔积液厚度不超过1.5cm，临床上往往均不进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流处理，任其自行吸收或胸腔积液增多到一定量时再行处理。胸液往往吸收较慢，影响病情的尽快恢复。胸腔穿刺置管引流置管时胸腔内液体是最多的时候，套管针进入胸腔大约0.5cm就可将引流管植入胸腔，不容易造成医源性血气胸。我院自行胸腔穿刺置管引流来，随着技术的逐渐娴熟，对胸腔积液厚度在1cm左右的积液也行胸腔穿刺置管引流（特别是包裹性胸腔积液或积液量较少时应行B超定位），未发生1例气胸或血气胸。所以胸腔穿刺置管引流较胸腔穿刺术更安全。
2.7我们观察到由于胸腔穿刺引流管是高分子塑料材料制成，与胸腔积液接触不易形成絮状物（蛋白凝集物）而堵塞引流管影响引流效果。而胸腔闭式引流管为硅胶材料制成，拔管时均可见引流管内有条状蛋白凝集物堵塞引流管，只是胸腔闭式引流管较粗，不易发生完全堵塞。本研究B组3例患者拔管时肋膈角变钝，拔管后均发现引流管内有丝状蛋白凝集物导致引流管引流不畅，其中有一例B组患者引流7天拔管后，发现穿刺引流管内有较多凝集物，考虑引流不甚满意，当即自原穿刺引流管胸壁戳孔在不用穿刺套管的情况下，将新的一根穿刺引流管置入胸腔予以继续引流，最后引流效果非常满意。我们的经验是胸腔穿刺置管引流患者，若在引流期间，感觉引流不畅，考虑引流管堵塞发生，可拔出原穿刺引流管，再次在B超引导下置管引流，效果也不错。
2.8胸腔闭式引流术适应于所有胸腔中到大量积液的患者，而胸腔穿刺置管引流术对急性大量血胸和慢性脓胸引流效果不佳，对其他需引流胸腔积液的患者均适用，如慢性血胸或陈旧性血胸也适用。且胸腔穿刺置管引流术对包裹性胸腔积液患者，由于创伤小，操作简单，几乎对胸腔积液的每个分隔均可予以引流，适应症更强。
参考文献：
[1]张国良，实用胸部外科学.中国医药科技出版社，2007，29，235
[2]顾小燕、陈嘉莉等.胸腔置管专业护理小组的建立于临床实践〔J〕.中华护理杂志，2011，46（4）：367-368
论文作者:吕忠元,吴宏艳,魏玉峰,石磊
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：胸腔论文; 患者论文; 积液论文; 气胸论文; 术后论文; 发生论文; 统计学论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;