高春枝 周立芹
[摘 要]目的：对旁路冠状移植后ICU并发谵妄的原因探讨，对实施护理干预后的效果进行分析。方法：将2011年8月至2012年8月河北省唐山工人医院ICU收治的旁路冠状移植危重症患者162例作为研究对象，并根据随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组81例。实验组患者给予综合护理干预，对照组给予常规护理，比较两组患者谵妄的发生率以及SAS评分，根据患者的病例资料分析出现谵妄的因素。结果：试验组患者的谵妄发生率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素分析结果显示：患者的年龄、性别、睡眠状态、疼痛以及是否经历同室病友死亡等因素与ICU患者术后谵妄的发生密切相关（P<0.05）。术后SAS评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），实验组的术后SAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：实施旁路冠状移植的ICU患者出现谵妄的发病率较高，与多种因素有关，有针对性地采取护理干预措施，加强与患者的沟通可以有效降低ICU谵妄的发生率。
[关键词]旁路冠状移植 ICU 谵妄 护理干预 原因分析
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.15.26
作者单位： 063000 河北唐山，河北省唐山工人医院
[作者简介] 高春枝（1976-），女，本科，河北省唐山工人医院心内科主管护师。
谵妄系指一种注意力和认知能力的急性功能障碍的表现，临床表现为意识状态的急性障碍或精神状态反复波动，如注意力缺损、思维紊乱、人格改变、兴奋躁动、意识淡漠等。谵妄在ICU危重患者中时有发生，称为ICU谵妄。旁路冠状动脉移植术(coronary artery bypass graft ,CABG)术后谵妄发生率为14.43%[1]，一旦发生，会延长患者支持治疗的时间，增加患者医疗费用，增加住院病死率，并对患者预后产生消极影响，因此探讨谵妄的原因及护理干预效果成为CABG 患者护理管理的重要内容。我科室从2013年1月-2014年2月共实施CABG手术162例，其中术后并发精神障碍22例占27.16,现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2011年8月至2012年8月该院ICU收治的心外择期行旁路冠状移植的患者162例作为研究对象。纳入标准： 患者意识清楚，具有正常的理解能力和中文听说能力； 既往无重大精神类疾患或精神障碍； 身体状况能够耐受问卷调查； 所有患者均签署知情同意书。排除标准： 意识障碍者； 既往患有重大精神类疾患和或精神障碍，精神疾患家族史阳性； 患者交流障碍，不具备正常的理解能力和中文听说能力； 长期应用镇静类药物。研究组中有男性43例，女性38例，年龄49岁～78岁，平均年龄为（69.2±6.7）岁。对照组中有男性45例，女性36例，年龄48岁～79岁，平均年龄为（68.3±7.3）岁。两组患者的性别、年龄等基础情况差异均无统计学意义（p>0.05），具有调查可比性。
1.2研究方法
1.2.1对照组采用常规护理方法。
1.2.2实验组采用综合护理方法：
1.2.2.1完善术前心理护理与健康教育：护士进行术前沟通时，对能够进行语言交流的患者，在传播疾病相关知识的同时，不断对患者施加心理暗示，树立起患者战胜疾病的信心，在帮助患者掌握疾病知识的基础上，积极同患者一起营造良好、温馨的诊疗环境，减少患者心理焦虑、紧张的负面情绪。
1.2.2.2加强术中管理，维持充足的氧供，及时清理患者呼吸道，加大潮气量设置，维持患者PaCO225-33mmHg；维持颅内压稳定,减轻脑水肿发生几率,防止代谢性酸中毒至脑损伤；保持患者平均动脉血压70-80mmHg,中心静脉压0.9-1.5KPa,以维持冠状动脉的有效血流量，防止冠状动脉灌注不足以增加谵妄的发病率。术中保持通畅的静脉通路，及时应用药物处理水、电解质、酸碱平衡紊乱。
1.2.2.3术后护理：密切监测患者各项生命指标, 维持呼吸、循环的稳定，警惕病变先兆时及早采取措施，积极处理水电解质和酸碱平衡紊乱，防止生命体征波动和意外事件；使用危重患者行为疼痛量表[2]和非言语疼痛量表[3]对患者的疼痛程度进行评估，力争将患者的疼痛控制在轻度范围内，保证患者睡眠质量，以利患者恢复；教授患者避免疼痛的技巧，如深度咳嗽、关节活动锻炼进度等；在非药物镇痛手段不奏效时，为患者介绍各种镇痛剂的镇痛原理及效果，协助患者积极有效地选用镇痛药剂；降低医疗环境的刺激：使用布帘将监护室隔离成多个小房间，尽量减少患者肢体暴露，保护患者隐私；尽量将护理操作限制在早6：00-晚20：00之间，遵循体正常生物节律，保证患者充足睡眠时间，避免睡眠剥夺，强调保证患者睡眠质量，强调护士操作“五轻”，降低噪音对患者造成不良刺激；提升患者存在感，护士反复对患者进行时间、地点、人物、简单算数的问答。测试患者定向力，以评价患者的病情进展；尽量减少约束，约束经常被患者认为是一种丧失尊严的治疗手段，可以使患者产生强烈的负面心理反应，造成激动、逆反、恐惧情绪，我院在保证正常医疗秩序，尽量减少约束带的应用，对时间、用法进行严格规范，在使用期间严密观察、记录患者反应；加强护患沟通，充分利用语言与非语言沟通技巧（如使用黑板、眼神、肢体姿势交流），积极引导患者参与护理临床决策，使患者获得心理满足及情感支持。"
1.3评价标准
1.3.1谵妄的临床诊断
按照ICU精神错乱评估法（CAM-ICU），主要从以下四个方面评价患者的精神状态： 患者的精神状态突然改变或起伏不定； 思维无序； 注意力散漫； 意识状态的变化（患者出现清醒状态以外的任何意识状态，如：昏睡、嗜睡、昏迷或木僵）。如患者出现以上症状，即诊断为谵妄。
1.3.2焦虑自评量表（SAS）评分
参照美国杜克大学医学院Zung在1971年编制的焦虑自评量表（SAS）来评价患者在手术前的焦虑程度：“4分”为全部时间或绝大部分时间都有；“3分”为相当多的时间有；“2分”为一小部分时间有；“1分”为没有或很少时间有。SAS的评定结果以标准分来确定，为总分乘以1.25后取整分。70分以上的患者为重度焦虑；60-69分的患者为中度焦虑；50-59分的患者为轻度焦虑；50分以下为正常群体。
1.3.2患者术后疼痛分级
按照世界卫生组织（WHO）制定的标准将疼痛分为5级：O 度： 不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
1.4统计学方法
对文中所得的数据进行统计学处理，用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料采用±S表示，两组之间比较采用两样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，使用Pearson卡方检验对资料进行单因素筛选。P＜0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2.1 试验组和对照组谵妄的发生率比较
试验组患者的谵妄发生率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表 1 试验组和对照组谵妄的发生率比较[n（%）]
2.2 旁路冠状移植后实施护理干预对ICU并发谵妄的原因分析
旁路冠状移植后ICU并发谵妄的影响因素单因素分析结果：年龄、性别、睡眠状态、疼痛以及是否经历同室病友死亡等因素与ICU患者术后谵妄的发生密切相关（P<0.05），见表2。
表 2 旁路冠状移植后实施护理干预对ICU并发谵妄的原因分析[n（%）]
2.3 实验组和对照组患者围手术期SAS评分比较
两组患者的术前SAS评分，差异具无统计学意义（P﹥0.05），术后SAS评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），实验组的术后SAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表 3 化疗后完全缓解和部分缓解患者之间的外周血中淋巴细胞分布特点比较（X±S）
3．讨论
冠状动脉旁路移植术(CABG)自1974年已引入我国后[4]，因疗效好、治疗周期短等优点在临床得到了大规模的普及性应用，已经成为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要治疗手段。CABG作为一项较为复杂的手术,对人体造成的、机体心理创伤较大，导致术后精神症状。谵妄是其中的一种表现，严重影响患者的预后。国内外许多学者[5-6]对术后谵妄的发生机制进行了研究，多数学者认为：谵妄是多因素共同作用的结果:患者对相关疾病知识的缺乏，不能正确理解正常治疗、护理过程，对治疗结果盲目乐观，结果不如人意，产生失落、抑郁心理；治疗过程与亲友隔离，导致分离性焦虑；发声能力、语言理解能力的部分或全部缺失，造成护患交流障碍；术后伤口疼痛造成烦躁、焦虑；治疗过程中脑组织灌注量不足导致脑代谢水平降低及中枢神经递质种类和含量的变化[7]；监护室环境嘈杂、仪器刺耳警铃声、强烈灯光照射均使患者产生紧张情绪，导致睡眠剥夺、烦躁[8]。
我院将综合性护理手段应用于旁路冠状移植后谵妄的预防，将CABG术后患者谵妄的发病率由41.98%降低至27.16%，实验组患者术后SAS评分均明显高于术前。说明我们综合性护理措施是行之有效的。护士在日常护理工作中往往强调定时定量完成工作，我们在护理工作转变对患者的角色定位，确立了“以患者为中心”的理念。注重对患者的心理状态的观察，在不增加患者感染几率的情况下，通过增加护士与患者的语言、非语言交流使患者得到心理的支持，适当增加家属探视的时间和频率，消除患者的焦虑、孤独、恐惧感。集中化的护理操作安排使患者获得了相对充足睡眠，以利患者机体、精神的恢复。减少使用约束带，使患者获得了自由支配自己身体的权利，保护了患者的尊严，提升了患者的自我价值认同感，利于患者转变自身角色，主动参与到护理决策中来，与护士结成同一阵线，共同抗击疾病，增强治愈疾病的信心与勇气。通过反复对患者进行时间、地点、人物等方面的定向力测试，增加了患者接受正确信息的良性刺激几率，充分调动大脑内外感官职能，促进了患者大脑功能的恢复。注重避免患者血流动力学波动，减少低氧血症、酸中毒的发生率，尽量消除加重患者谵妄或导致其反复发作的危险因素。
综合护理需要高素质的护理人员，我科室对护士的培训非常重视，通过对护士进行相关知识、理论和实践操作技能的培训，在掌握知识的基础上，在护理工作中对可能发生的问题进行合理性预见，进而主动、正确、有针对性地实施护理措施，改变以往“坐等问题来找我”的工作方式，转并为“尽我所能避免问题”，在降低机械性通气并发症、保证护理安全的同时，也使护士意识到：通过自身的努力，可以将工作做得更好，使其感受到自身的价值。通过提升临床护士的工作成就感[9]，进一步改进自己的工作质量，扩展专业知识，为进一步提升工作质量打下坚实基础。
参考文献：
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[9]杨同卫,张新庆.我国护士成就感调查分析[J].劳动保障世界2011,1:54-55.
论文作者:高春枝, 周立芹
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年第15期
论文发表时间:2015/6/30
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