汤太清
（龙泉驿区妇幼保健院；四川成都610100）
摘要：目的：探讨分娩过程中预防压疮的有效措施。方法：通过对产妇压疮发生的原因进行分析，提出护理对策，避免压疮的发生。结果： 产妇臀部10cm×10cm,10cm×8cm红斑及皮肤小水泡，经过积极的处理，很快得到康复。结论：及早识别压疮发生的高危因素，严格实施有效的护理措施，加强助产士的工作责任心，能够有效避免压疮的发生。
关键词：压疮；胎膜早破；无痛；分娩期；护理；
压疮（Pressure ulcer）是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]，是临床常见的并发症之一。引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧。有研究显示，是否发生压疮与受压持续时间长短密切相关[2]，而脊髓损伤、昏迷、脑卒中等患者，由于运动、感觉神经冲动传导障碍，保护性反射消失，发生压疮几乎不可避免[3]。医院获得性压疮（即住院后发生的压疮）主要集中在ＩCU、老年科和神经内科等科室，产科发生率较低，甚至为零发生[4]。然而，压疮不仅降低患者生活质量，更可导致患者住院时间增长、花费增加、感染率升高等，因此近年来医院获得性压疮的发生率已成为考察医护质量的重要指标。本文通过对我院近期发生的1例胎膜早破初产妇无痛分娩中压疮形成的原因进行深度剖析，总结经验，为预防压疮的发生制定有效护理措施。现报道如下。
1 病例介绍
产妇，24岁，汉族。2015年10月2日因“停经40+5周，超过预产期5天”入院，于2015年10月13日，康复出院，出院时生命体征平稳，无特殊不适，臀部压疮见皮肤干燥，暗褐色，左侧红斑大小约9×9cm2,，右侧红斑大小约8×7cm2。
1.1 入院查体：体温36℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压122/75mmHg，身高162cm，体重65kg。发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，检查合作。全身皮肤及粘膜完整，无出血点，皮肤感觉正常，神经系统反射正常。产科检查：纵产式，宫高33cm，腹围98cm，头先露，LO位，未扪及宫缩，胎心140次/分，胎膜未破，肛查：宫颈容受90%，质中，宫口未开。估计胎儿3200g，骨盆外测量26-29-21-8.5cm。实验室及辅助检查正常。
1.2 入院诊断：G2P0+140+5周宫内孕LO位活胎待产。
1.3 待产分娩记录：孕妇于2015年10月2日09:50入院待产，胎心胎动正常，无宫缩，阴道无流血流液。10月4日至10月6日09:30-17:30于待产室遵医嘱予0.5%缩宫素静滴引产，滴速4滴每分至32滴每分。于10月6日16:00自然破膜，羊水清亮，量约5ml。于10月7日01:00 孕妇自然临产，06:50因原发性宫缩乏力遵医嘱送入待产室予0.5%缩宫素静滴，加强宫缩，羊水未见。11:00宫口开大3cm ,宫缩弱，持续25-30秒，间歇4-5分钟，于11:45行分娩镇痛，羊水清亮，间断流出。17:58胎心低至95次/分，遵医嘱左侧卧位，吸氧，18:00胎心124次/分，18:30孕妇不愿吸氧，停面罩给氧，19:00孕妇宫口开全，指导孕妇正确用力，21:00抬头拔露，行接生准备，21:26孕妇顺娩壹活男婴，产时失血400ml，查体见会阴轻度水肿，两侧臀部发红，见红斑，大小为左侧约10×10cm2 ,右侧约10×8cm2.，左侧红斑边缘见约绿豆大小水泡，无渗血渗液。
1.4 麻醉记录：孕妇于2015年10月7日11:45行持续性硬膜外麻醉，于22:00麻醉结束。麻醉剂为碳酸利多卡因50mg（局麻）和0.2%罗哌卡因PCEA（自控硬膜外镇痛）4ml/h。穿刺部位L2-3间隙，穿刺时病人体位为左侧膝胸位。麻醉时孕妇呼吸自如。
2 原因分析
2.1 压疮发生的客观原因 本例压疮发生过程中，存在的客观原因主要包含两方面：首先，产妇待产分娩时间过长，造成长时间仰卧体位。孕妇入待产室进行缩宫素静滴引产3天，除入厕需求，只能躺在待产床上，活动部分受限；孕妇胎膜破裂至分娩结束，去枕仰卧位时间长达近30小时，活动明显受限。国外有关学者提出，在69.75mmHg的压力下，组织持续受压2ｈ以上就能引起不可逆损伤[5]，另有研究显示患者处于被动体位，局部受压 6h以上可能发生压疮[6]。孕妇在入院时的体重为65kg,体重指数BMI为24.7，在长达30小时活动明显受限，缺乏翻身的情况下，压疮的发生成为必然。其次，臀部皮肤长时间处于羊水、汗液、血液及大小便等的刺激环境中。研究显示，皮肤受潮湿、污染等更容易诱发压疮的发生[7]，潮湿可由大小便失禁、 出汗、血液、羊水等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切摩擦力所伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆孕妇在分娩过程中，在产力和疼痛的作用下，汗液分泌增加，大小便失禁，胎膜早破时间过长，羊水间断从阴道流出，加之一次性垫单透气性和吸湿性较差，使背臀部皮肤长时间受湿，组织受损伤。
2.2 压疮发生的主观原因 本例压疮发生过程中，存在的主观原因主要包含四方面。首先，护理人员在孕妇待产过程中，未及时检查患者的皮肤完整性和实施定时翻身制度，基础护理不到位，缺乏责任心。
其次，在分娩镇痛实施前，孕妇对疼痛耐受性较低，烦躁，造成皮肤与护理垫之间的摩擦力，剪切力增大。第三，分娩镇痛造成孕妇运动及感觉功能障碍。近年来由于无痛分娩技术的广泛使用，孕妇的分娩疼痛减轻，舒适度增加的同时，孕妇的感知觉功能减退，甚至消失，自我保护能力减弱甚至消失，不仅增加了骶尾部持续受压的时间，同时使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环，而易发生压疮。有研究显示，使用硬膜外镇痛泵（PCEA泵）持续镇痛的患者是发生压疮的高危人群[8]，使用镇痛泵比未使用镇痛泵患者的压疮发生率要高3倍。第四，产科压疮发生率低，护理人员压疮发生风险意识薄弱。研究显示，压疮的发生多发生在医院的ICU、神经内科、神经外科，老年科等重症科室，而产科等非重症科室发生较少，产科压疮的发生多集中表现在剖宫产手术患者，产房自然分娩压疮的发生更是少见,且在非重症科室，护理人员的压疮相关培训较重症科室少，护士在压疮风险及程度评估方面的掌握情况不是很理想，风险意识淡薄[9]。
3 护理要点
3.1 及早识别压疮发生的高危因素，建立有效的评估系统。 使用的是Braden评分量表（Braden评分法，总分范围6～23分，分值越小，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越高，12分以下属高危组）对住院患者进行压疮风险评估，及早识别压疮发生的危险因素，如体型肥胖或消瘦，合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、贫血，对疼痛刺激敏感、耐受能力差，胎膜早破，实施麻醉镇痛等一切使孕产妇活动受限的因素。积极开展入院健康宣教，普及预防压疮知识，介绍压疮危险因素及严重后果，让孕产妇及家属积极主动参与到压疮的防治过程中，避免压疮的发生，同时加强对护士的培训，提高护理人员压疮风险及程度评估方面知识，提高防范意识。
3.2 协助活动受限孕产妇定时翻身，避免皮肤组织长时间受压。定时翻身是最简单有效的预防压疮的方法，翻身间隔时间一般为1～2 h，压疮高危及极高危患者每30～60分钟翻身1次。翻身时避免拖、拉、推，以免损伤皮肤，保持皮肤的完整性。设立床尾翻身卡，对患者何时翻身、何时更换体位进行系统的记录，床旁交接班时应严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况，发现异常及时上报。
3.3 加强基础护理，保持孕产妇皮肤清洁干燥。指导孕产妇保持床铺（垫）的清洁干燥无褶无屑，一旦床铺（垫）被大小便、引流液、羊水、汗液等污染，应及时更换，避免皮肤受湿。
3.4 加强护理人员的责任心。由于临床孕产妇较多，病情复杂，护理人员工作繁琐，主要精力集中在对患者的病情观察和救护方面，尤其是产房助产士，工作重心主要表现在产程的观察和接生技术方面，常常忽略对孕产妇皮肤的观察及基础护理的实施，缺乏压疮防范的风险意识，责任心不强。因此应加强护理人员的工作责任心，定时观察皮肤受压情况，落实基础护理，尤其对实施分娩镇痛的孕产妇，还应勤问询皮肤的感知觉和痛觉情况，发现异常，及时处理。
3.5 压疮一旦发生，应及时保护创面，解除压迫，避免对发红皮肤进行按摩。研究显示，软组织受压变红是正常保护性反应，更换体位解除压迫后一般可以在30～40min内褪色，不会使软组织受损，所以无需按摩。如果持续发红则表明软组织已受损，此时按摩将会导致严重损伤。
3.6 心理护理 压疮不仅降低患者生活质量，更可导致患者住院时间增长、花费增加、感染率升高等。因此，一旦孕产妇发生压疮，应及时做好沟通工作，安抚患者情绪，提高患者压疮治疗的依从性。
4 小结
压疮的发生是一个全球性的问题，是住院患者常见的并发症之一，给患者带来巨大的痛苦，严重者甚至会导致患者死亡。虽然产科压疮的发生率较低，但护理管理者应充分认识到提高压疮管理水平的重要性，加强护理人员有关压疮预防处理知识的学习，提高护士预防压疮的护理意识和对压疮的处理能力，努力做好压疮的评估、防范及护理工作，能够有效避免压疮的发生。
参考文献
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论文作者:汤太清
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
标签：发生论文; 患者论文; 孕妇论文; 皮肤论文; 胎膜论文; 羊水论文; 产科论文; 《医师在线》2016年2月第4期论文;