翟云霞
[摘 要]目的：分析子宫疤痕妊娠、胎盘植入的彩色多普勒特征，以及彩色多普勒超声检查在临床治疗中的指导意义。方法：回顾性分析1例子宫疤痕妊娠、3例植入性胎盘的彩色多普勒超声表现以及临床治疗过程的观察。结果：4例病例可以分为两个类型，通过彩色多普勒超声检查，特征为：第一型、子宫明显增大，胎盘局限性增厚，与其附着部的子宫肌层分界不清，局部肌层明显变薄<2mm。CDFI:胎盘实质内和植入部子宫肌层有异常血流信号，为紊乱、湍急血流信号。第二型、为早孕患者，宫颈内口疤痕处见妊娠囊及其内的胎芽、原始心管搏动，子宫前壁宫颈口上方肌层连续性中断，呈现楔形凹陷或者变薄。结论：经腹经阴道彩色多普勒检查对子宫疤痕妊娠、胎盘植入有着肯定的诊断意义。
[关键词]彩色多普勒 子宫疤痕妊娠 胎盘植入
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.48.010
作者单位： 276017，山东临沂，山东临沂高新区人民医院
The Diagnosis of Uterine Scar Pregnancy and Placenta Implantation through Transabdominal Transvaginal Color Doppler Examination
Qu Yunxia
Abstract: Objective To analyze the color Doppler characteristics of uterine scar pregnancy and placenta implantation as well as the guiding significance of color Doppler ultrasonography in clinical treatment. Methods Retrospective analysis was conducted to observe the color Doppler characteristics and clinical treatment process in 1 patient with uterine scar pregnancy and 3 patients with placenta accreta. Results The 4 cases could be divided into two types according to the color Doppler ultrasonography features. The first type has such features: the uterus increases obviously, localized thickening, unclear boundary between the thickening section and the adhered uterine muscular layer and local muscle layer significantly thinner than 2mm. CDFI: placental parenchyma and implanting part of uterine muscular layer had abnormal blood flow signal, such as disorder, turbulent flow signals. The second type was early pregnancy patients. They had such features: pregnancy sac and the embryo bud within could be seen at the cervical internal scar, primitive heart tube pulse can be heard, and discontinuity, wedge, depression and thinning in the above uterus cervical mouth muscle layer of the anterior wall can be observed. Conclusion The examination of uterine scar pregnancy and placenta implantation through transabdominal transvaginal color Doppler has a diagnostic value.
Key words: color Doppler, uterine scar pregnancy, placenta implantation
为了探讨疤痕处妊娠、胎盘植入的彩色多普勒超声特征，笔者对4例患者进行了彩色多普勒检查图像的回顾分析。胎盘附着在剖宫产子宫疤痕处的妊娠是一种特殊类型的妊娠，在临床上比较少见，近些年来，随着剖宫产的增多，此情况有着明显的增长趋势，并且经常被认为不完全流产或者难免流产而进行清宫手术，在整个手术的过程中，经常发生大出血的情况，危及病人生命，甚至于因止血困难而对子宫进行切除术，使病人的身心受到很大的伤害，给临床大夫的治疗带来麻烦，增加了风险。所以及早的明确诊断，对治疗方案的制定尤为重要。随着经阴彩色多普勒超声和超声引导介入的熟练运用，对剖宫产术后疤痕处妊娠的认识不断提高，能够尽早的诊断疤痕处妊娠、胎盘植入，引导临床进行合理的治疗。
1.资料与方法
1.1 临床资料
患者35岁，剖宫产病史2年半，孕期18周，彩色多普勒检查见：胎盘主要附着于子宫前壁，下缘达宫颈内口，下缘处胎盘与子宫壁局部分界不清。经阴彩色多普勒超声见：胎盘局限性增厚，与其附着部的子宫肌层分界不清，局部肌层明显变薄<2mm。CDFI:胎盘实质内和附着部子宫肌层有异常血流信号，为紊乱、湍急血流信号。要求引产，术中大出血，娩出胎儿后，胎盘排出不完整，进行超声检查见：子宫前壁下段28x42mm片状增强回声区，至子宫前壁浆膜层，CDFI：见丰富血流信号。超声诊断：胎盘植入。
患者32岁，剖宫产病史1年，孕期23周，在外院引产后，胎盘剥离困难，组织破碎，进行超声检查，诊断为宫内残留物，后转入我院，彩色多普勒超声检查：子宫明显增大，宫腔内见30x28mm的回声增强区，无包膜，形态不规则，与前壁肌层分界不清，前壁肌层局部回声明显变薄约1.8mm[1]，CDFI:内见较丰富血流信号，宫腔内上述回声增强区血流信号不明显。彩色多普勒诊断为：引产后所见： 宫内残留物、胎盘植入待排。
患者36岁，剖宫产病史2年，孕期13周，难免流产到我院，胎儿娩出后，胎盘不能自然娩出，紧急进行超声检查：见子宫增大，宫腔内达宫颈见一15x99mm的实性偏强回声区，边界不清，形态不规则，与前壁肌层分界不清，不能见到正常前壁肌层回声，CDFI:内见较丰富血流信号，超声诊断：胎盘滞留、胎盘植入。
患者24岁，剖宫产1年，孕59天，彩色多普勒见：子宫增大呈葫芦形状，宫腔内见36x30mm的妊娠囊回声，内见胎块长14mm，原始心管搏动好，子宫下端剖宫产疤痕处明显增大，并明显向前突起，局部肌壁明显变薄，约2mm，CDFI：此处可见血流信号。超声诊断：疤痕处妊娠。
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1.2 检查方法
仪器主要采用的是日立PREIRUS彩色多普勒超声诊断仪[1]，探头的频率为2.5—5.5 MHz（腹部探头）、5.5—13MHz（阴道探头），使用腹部及阴道联合超声检查。先行腹部超声观察子宫的形态以及大小，再经过阴道彩色超声细致观察妊娠囊与子宫体以及子宫颈部关系、胎盘或者宫腔内偏强回声区与宫壁的关系，以及血流分布的情况，并且在整个治疗的过程之中监测声像图及血流的变化，不断追踪临床结构以及病理结果、HCG的变化[2]。
2.结果
子宫前壁宫颈口上方肌层连续性中断，呈现楔形凹陷或者变薄，此处的妊娠囊或者杂乱回声区域，为剖宫产疤痕处妊娠的超声表现。彩色血流成像在妊娠囊的周围以及包块内出现丰富的血流信号。1例宫内早孕在外院进行药物流产，药流失败以后进行清宫手术导致手术大出血，保守治疗无效，将子宫切除，病理结果为：子宫疤痕妊娠。另1例胚胎存活[3]，住院后进行杀胚治疗，胚胎死亡，行宫腔镜下疤痕妊娠电切取胚胎手术，在整个治疗的过程中，用阴道彩色多普勒超声进行定期监测，观察出局部肌层血流信号比较丰富，治疗后血流信号较少，持续观察直至胚胎停止发育并且检测不到血流信号，临床上行宫腔镜手术，治疗成功。
上述病例声像图表现为子宫体积明显增大，轮廓清晰，在子宫肌层内看见大片稍强回声区域，边界欠清晰，内部回声不均匀，部分区域内呈现着网状的变化，团状回声边缘深达子宫浆膜层。此部位正常子宫肌层消失，子宫内膜线显示不清晰。彩色多普勒所见在团块周边丰富的彩色血流信号环绕，PW显示静脉血流频谱。全部患者都由手术来证实。病理报告是子宫内有植入性的胎盘，光镜下子宫肌壁内见侵入的绒毛组织。进行随访保守治疗成功。
3.讨论
术后疤痕处妊娠指的是;受精卵滋养叶细胞种植于剖宫产后的子宫疤痕处，这是一种非常危险的异位妊娠的类型，过去因受到超声仪器的限制，加上对此病的了解不多，很容易将剖宫产手术后疤痕处妊娠误诊为宫内妊娠。出现人工流产或者清宫手术中或者术后发生大出血的情况。这是因为胚胎的着床位置在宫内剖宫产手术疤痕处，因此处没有正常肌层及内膜，绒毛能够直接侵蚀局部的血管，进而导致局部的血管异常的丰富。关于剖宫产疤痕处受精卵着床的原因，最大的可能性就是剖宫产手术中将子宫内膜损伤，形成和宫腔相通的细小的裂缝，受精卵通过窦道侵入到疤痕肌层内种植。子宫切口的疤痕妊娠的声像图表现有：妊娠囊的位置在子宫前壁剖宫产疤痕处，妊娠囊和膀胱间的子宫肌层变薄<2mm，CDFI见疤痕处的肌层血流非常丰富，呈现出低速血流的频谱。宫颈属于正常的状态，宫颈内口、外口紧闭。
目前来说，我们可以将其分为两个最基本的类型：首先是绒毛种植在疤痕处不断向着宫腔发展，有时妊娠可以持续到足月胎儿出生。曾经有过报道，持续妊娠到35周[4]，剖宫产出胎儿，因为胎盘附着的部位持续出血而将子宫全部切除，手术后证实疤痕处妊娠并且部分胎盘植入。第二种是将绒毛种植在疤痕凹陷处并不断向宫壁肌层发展，可能在妊娠的早期引起子宫穿孔，如果不能及时的处理很有可能导致大出血的情况。
术后疤痕处妊娠与难免流产的鉴别是：前者子宫形态与正常妊娠不同，呈现着葫芦形状，大部分宫内膜回声增厚，子宫下端剖宫产处明显增大，并明显向前突起，妊娠囊和膀胱间的局部肌层出现变薄的情况，CDFI：此处可见丰富的血流信号，记录到滋养层血流的频谱。难免流产时子宫体稍微增大，胎囊脱落在宫颈内口，彩色多普勒能够显示妊娠囊周围没有明显的血流信号，胎囊呈现出锯齿形，宫颈局部的肌层回声正常，hCG[5]的水平下降。
术后疤痕处妊娠与宫颈妊娠鉴别：子宫颈妊娠临床诊断标准：停经后阴道出血，可以没有急性腹痛，彩色多普勒超声见子宫略大，妊娠囊在子宫颈部，可以见到胎芽及原始心管搏动，子宫前壁下段的肌层比较完整。
此外，疤痕处的妊娠回声比较杂乱，易与恶性滋养细胞肿瘤相互混淆，主要的原因是妊娠处没有妊娠结构，杂乱的回声特性以及丰富的血流信号很容易导致误诊，根据他特有的情况，以及观察病灶内没有静脉性频谱能够鉴别。阴道彩色多普勒还能够评估出进行保守治疗的效果以及预后，在整个保守治疗中，对患者进行经阴道彩色多普勒超声追踪观察，显示出子宫疤痕处妊娠的妊娠囊周围或者杂乱包块内的血流信号逐渐减少，病灶逐渐缩小，HCG逐渐降低为保守治疗有效。如果血流信号没有减少，患者的HCG不降低反而升高为保守治疗无效，需要调整基本的治疗方案。在具体的工作中，需要不断加强对子宫疤痕妊娠、胎盘植入的认识，在经腹超声检查一病人时，因为宫腔内的新鲜血液表现为无回声区，再加上子宫后倾，像是妊娠囊下移，让人产生一种先兆流产的错觉，后来在行经阴道检查时，能够发现真正的妊娠囊在子宫剖宫产术后疤痕处，宫腔内是积血。因此，在对具有剖宫产史的妇女进行孕期检查时，最好利用经阴道彩色多普勒超声，细致的观察子宫疤痕，做到早期正确的诊断、及时的处理，改善患者的预后状况[6]。
4.结论
胎盘植入的彩色多勒普超声特征：胎盘母体面、及与其接触的子宫肌层局部有着异常血流信号，胎盘内部有着腔隙血流，并且速度多为静脉血流。利用彩色多普勒诊断胎盘植入具有很高的实践性，胎盘腔隙血流指的是胎盘声像上出现没有回声的暗区，伴有湍流或者脉冲式的灌注。彩色多普勒超声能够及时准确的在产后做出胎盘植入的诊断，能够清楚的显示胎盘植入的位置、范围以及深度对指导临床制定治疗方案具有非常重要的意义，容易进行筛选，产后胎盘滞留的时候，能够避免因宫腔探查，盲目徒手的将胎盘剥离发生严重后果，对保守治疗者可以实施动态观察植入胎盘的演变进程以及治疗效果。疤痕子宫合并胎盘植入具有一定的凶险，妇产科及彩超室医师需要提高对于该病的认识，进行早期的诊断，在确保患者生命安全的前提下，与患者进行充分的沟通，采用不同的治疗方案，达到最好的效果。
参考文献
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[4]林开清,黄秀峰,张信美,舒淑娟.宫腔镜电切术治疗部分性胎盘植入的疗效观察[A].第四届长三角妇产科学术论坛暨浙江省2009年妇产科学术年会论文汇编[C],2009年.
[5]严力锋,范琦慧,孙待飞,张仕铜,梅海柄,付庆明.保留胎盘的剖宫产术治疗胎盘植入一例[A].2011年浙江省妇产科学学术年会暨“妇产科常见疾病的临床研究新进展”学习班论文汇编[C].2011年.
[6]张随珠.米非司酮合并中药治疗异位妊娠23例观察[A].甘肃省中医药学会第五次会员代表大会、甘肃省针灸学会第三次会员代表大会暨学术研讨会论文汇编[C].2006年.
（收稿日期：2014-010-19）
（本文编辑：李 群）
论文作者:翟云霞
论文发表刊物:《中华医学杂志》2014年12月48期
论文发表时间:2015/7/22
标签：多普勒论文; 胎盘论文; 子宫论文; 疤痕论文; 超声论文; 彩色论文; 回声论文; 《中华医学杂志》2014年12月48期论文;