迎春林业地区人民医院158403
【摘要】目的：探讨低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的药理作用与临床疗效。方法：选取我院于2016年12月～2017年12月收治的不稳定型心绞痛患者66例，随机分为观察组与对照组，每组33例。对照组患者给予卧床休息、吸氧、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、辛伐他汀、氯吡格雷治疗，观察组在对照组基础上给予低分子肝素治疗，比较临床疗效，回顾性分析其临床资料。结果：观察组的临床疗效优于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结论：低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床疗效好，疗效确切，不良反应少，值得临床应用。
【关键词】不稳定型心绞痛；低分子肝素；药理作用；
不稳定型心绞痛（UAP）是除稳定性心绞痛外的所有类型心绞痛的统称[1]，是介于稳定性心绞痛和心肌梗死间的中间状态，其临床病情危重，死亡率较高[2]。不稳定型心绞痛主要包括：①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛；②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内；③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内；④梗死后心绞痛：指AMI发病24h～1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。目前，不稳定型心绞痛的有效治疗方法成为临床研究热点，我院对不稳定型心绞痛患者用低分子肝素进行规范治疗，结果分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组66例患者中，男性30例，女性36例；年龄44-76岁，平均66.5岁；所有病例均符合UAP临床诊断标准[3]，且除外3级以上心功能不全、肝肾损害、出血性疾病及合并其他严重全身疾患者，同时经心肌酶谱检测排除急性心肌梗死患者；两组的年龄、性别等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法⑴对照组：卧床休息，吸氧，5%葡萄糖500ml+硝酸甘油10mg，每分钟8-10滴静脉滴注，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次口服；阿托伐他汀10mg，睡前口服；倍他乐克12.5～25mg，每日2次口服；硝苯地平10mg，每日4次口服；消心痛10mg，每6小时1次口服；⑵观察组：在对照组治疗基础上加用低分子肝素，
皮下注射低分子肝素5000U，12h/次，治疗1周。
1.3疗效评判标准[4]⑴显效：临床表现基本消失，心绞痛基本不再发作，心电图恢复正常；⑵有效：临床表现有明显好转，未完全消失，心绞痛发作次数减少50%以上，心电图ST段改善50%以上或者是T波基本恢复正常；⑶无效：临床表现无明显改善，心绞痛发作次数无减少或者减少在50%以下，心电图ST段、T波基本无变化。有效率=（治愈+好转）／总例数×100%。
1.4统计学处理采用统计软件SPSS19.0对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1观察组的总有效率93.9%，优于对照组的81.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
3讨论
不稳定型心绞痛是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征，主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。它是急性心肌梗死的必然阶段，由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时治疗，患者容易发生心肌梗死或者猝死等严重后果。治疗不稳定型心绞痛的目标是解除疼痛症状，预防AMI的发生，降低死亡率[5]。
肝素是一种广泛应用的抗凝剂，主要用于预防和治疗静脉血栓。尽管肝素应用于临床取得了良好的效果，但是也带来了很多不良反应，如出血、肝素引起的血小板减少症、过敏反应等。而低分子肝素具有注射吸收好、半衰期长、生物利用度髙、出血负作用少、无需实验室监测等优点其在临床的应用不断扩大。低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。由于其分子量小，组分相对均一，皮下注射吸收比肝素快而规则，药动学特征更具可预见性，生物利用度90%，t1/2长于肝素，约4小时。由于分子量小，与ATⅢ形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性（一分子Xa可催化大约1000分子凝血酶生成），而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，所以抗血栓作用强，抗凝作用弱。抗凝作用一般认为主要通过2个方面:①对凝血酶的抑制作用；②对凝血活性因子Xa(FXa)的抑制作用。两者都依赖于肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的结合，经肝素结合的抗凝血酶-Ⅲ结合凝血酶和FXa的能力增强，其中肝素抗凝血酶的作用不但要求肝素与ATⅢ的结合，还同时要求肝素与凝血酶的直接结合，这就需要肝素分子有足够的长度(至少18个单糖的长度，分子量至少为5000D)，但肝素增强抗凝血酶-Ⅲ抑制FXa的作用不需要肝素与FXa直接接触，此种作用对肝素无最低分子量上的要求。低分子肝素由于片断较短，大部分分子长度均小于18个单糖长度，因此其抗凝血酶的作用远低于其抗FXa作用。与肝素相比具有以下特点：①血小板减少症发生率低于肝素；②低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值为2～4.0，而普通的肝素为1。出血发生率低于肝素，肾功能不良患者仍需要监测活化部分凝血激酶时间；③骨质疏松发生率低于肝素。低分子肝素可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Xa的抑制作用，产生较强抗凝效果，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，而且还具有在体内不易消除，作用时间长；很少影响血小板功能，不减少其数目，灭活血小板表面凝血因子Xa的作用较强；几乎不与血管内皮细胞结合等特点。因此，在使用氯吡格雷的基础上加用低分子肝素能减少冠状动脉阻塞，改善冠状动脉血流，减少心肌缺血发生，最终减少UAP患者心肌梗死的发生率和病死率。
总之，对UAP采取氯吡格雷、低分子肝素为主的综合治疗措施，可有效控制病情发展，提高治愈率，改善患者的预后，安全性高，值得临床应用
【参考文献】
[1]阚小峰.曲美他嗪联合辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛的临床疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，8(2)：1292.
[2]吕兰淑.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛38例疗效观察[J].吉林医学，2010，31（7）：967.
[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(4)：295.
[4]刘潇湘.美托洛尔治疗不稳定心绞痛40例疗效及安全性评价[J].吉林医学，2011，32（16）：3232-3233.
[5]韩荣萍.氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛50例[J].临床医学，2009，29(11)：32.
论文作者:黄玲
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/16
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