重庆市忠县人民医院泌尿外科 404300
摘要：目的 探讨经尿道等离子前列腺电切术（TUPKVP）治疗良性前列腺增生，术中采用不同方法观察其疗效。方法 回顾186例BPH患者的治疗效果，根据前列腺大小情况，68例采用顺行电切法（Nesbit法），46例采用分割顺行电切法，38例采用分割结合逆行剜除法，34例采用完全逆行剜除法。结果 四种方法效果均达到治疗目的，手术时间30～86min。切除前列腺体组织25～138 mL。无电切综合征（TURS）、直肠穿孔、闭孔神经反射、膀胱穿孔及大出血发生。随访169例，术后短期尿失禁5例、手术当天急性出血致膀胱填塞2例，继发出血5例、尿道狭窄4例，均为尿道外口、膀胱颈挛缩1例、无增生复发，无死亡病例。术后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率均较术前明显改善。结论 TUPKVP治疗BPH安全有效，再根据腺体大小，应用不同电切方法，任何体积大小的良性前列腺增生组织都能切除，放宽了前列腺电切手术适应证，大大降低了手术并发症。
关键词：良性前列腺增生；经尿道前列腺等离子电切除；手术方法
经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）至今仍是治疗良性前列腺增生benign prostatichyperplasia，BPH）的“金标准”，但TURP并发症发生率相对较高，如最为凶险的电切综合征（TURS）。本院于2013年11月起，应用司迈sm10双极等离子电切镜，采用不同的方法治疗良性前列腺增生症（BPH）提供了较安全的保障。现报道如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
本组186例，年龄50～103岁，平均69岁。病程9月至35年，平均5.6年。全部患者术前经直肠指检、PSA、超声、KUB+IVU等检查，确诊为BPH，并排除前列腺癌的可能性。前列腺体组织25～138 mL，计算公式为：前列腺左右径×前后径×上下径×0.52。前列腺分度根据Rous（1985年）提出前列腺大小分度及估重法，前列腺增生I度46例，II度92例，Ⅲ度38例，Ⅳ度10例。国际症状评分（IPSS）平均29分。并反复尿潴留89例，行耻骨上膀胱造瘘23例，上尿路积水58例，伴尿路感染85例，膀胱结石29例，反复血尿38例，尿道狭窄2例，浅表膀胱肿瘤3例，膀胱憩室31例，肾功能不全26例。合并腹股沟疝11例，高血压95例，冠心病和心率失常66例，心肌梗死2例，慢支肺炎肺气肿61例，糖尿病16例；6例因心脏疾病在术前安装心脏起搏器。
（二）治疗方法
连续硬脊膜外阻滞麻醉下，采用司迈sm10经尿道等离子体双极电切系统，27F外鞘，24F内鞘，360°旋转30°切割镜，德国Wolf冷光源及摄像系统，Sony显示器下直视下经尿道进入膀胱。29例并发膀胱结石患者先行科瑞达钬激光碎石术；2例伴有尿道狭窄者直接用内鞘进镜。电切功率160W，电凝功率100W。
1. 改良Nesbit法：治疗68例。选择I度BPH患者，从膀胱颈口至精阜上缘顺行电切增生腺体，边切边止血，深达外科包膜。
2. 分割顺行电切法：治疗46例。选择Ⅱ～Ⅳ度BPH患者，从膀胱颈部4～8点至精阜上缘及侧上方切一条宽大的冲水沟，中叶被切除；从12点处顺时针方向切一条冲水沟，并于精阜侧方与第一条冲水沟交汇，分割出左侧叶；从12点处反时针方向切一条冲水沟，并于精阜侧方与第一条冲水沟交汇，分割出右侧叶；电切已分割出的右叶、左叶。
3. 分割逆行剜除电切法：治疗38例。选择Ⅱ～Ⅳ度BPH患者，在精阜上缘切开粘膜，找到腺体与外科包膜间隙，用镜鞘伸入包膜间隙，推剥腺体，腺体尖部及大部组织被剜起，电切已分割剜除的右叶、左叶。
4. 完全逆行剜除电切法：治疗34例。选择Ⅱ～Ⅳ度BPH患者，在精阜上缘找到外科包膜间隙，用镜鞘伸入该间隙剜除腺体，使两侧腺体在4、8点处附着于膀胱颈，电切已被剜起的腺体组织。
二、结果
四种方法效果均达到治疗目的，手术时间30～86min。切除前列腺体组织25～138 mL。无电切综合征（TURS）、直肠穿孔、闭孔神经反射、膀胱穿孔发生。随访169例，2～30个月，平均随访时间20个月。术后短期尿失禁5例、手术当天急性出血致膀胱填塞2例，继发出血5例、尿道狭窄4例（均为尿道外口）、膀胱颈挛缩1例、无死亡病例。术后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率均较术前明显改善。
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三、讨论
第1代电切镜行TURP术中并发症发生率为8.9％，术后早期（<4周）并发症15.8％，术后晚期并发症11.2％，死亡率0.17％～0.77％[1]。TURP一般只适用<60 mL体积的前列腺，腺体组织残留较多。第2代单极汽化电切TUVP通过提高电切功率和改变电极形态，提高了电切速度，降低了并发症，与TURP疗效相似，冲洗液仍为低渗的甘露醇或蒸馏水，无法避免TURS的发生。等离子电切（TUPKVP）通过射频电极与回路电极形成双极回路，冲洗液为生理盐水，电切温40～70℃，电流只在局部形成回路，增加了手术安全性。在手术时间、出血、TURS、包膜穿孔、继发出血、前列腺增生复发、膀胱冲洗液体量、尿管留置时间等方面较TURP明显优越，而临床疗效相似[2，3]。等离子电切以生理盐水为冲洗液，有效防止了TURS，本组病例无TURS发生。TUPKVP电流仅在局部形成回路，对心脏起搏器干扰小，本组16例安有心脏起搏器者手术顺利。TURP和TUVP治疗BPH，只能顺行电切，边切边止血，手术视野欠清楚，随着手术时延长，失血量和TURS等并发症会增加，并存心、肺、脑等疾病的高危BPH患者难以承受此类手术。但TUPKVP如仅顺行电切，巨大前列腺的手术时间和失血量仍难控制。我们根据各叶腺体增生大小，灵活采用不同电切法。腺体较小者，采用单纯顺行电切法或分割顺行电切法；腺体较大而易从包膜上剜除，采用分割逆行剜除电切法或完全逆行剜除电切法。逆行剜除电切法，用镜鞘伸入腺体与外科包膜间隙，如同耻骨上前列腺摘除术时手指剜除前列腺一样推剥腺体。剜除腺体过程中，边剜起腺体边止血，避免了顺行电切时的反复出血，减少了失血量；切割几乎不出血的腺体，加快了电切速度，手术野清晰。逆行剜除法电切可达到与开放手术完全相同的效果，同时可切除开放手术不能见到的残留小结节，减少了复发，达到术后尿流率改善与开放手术相似的效果。对于腺体小者，由于腺体与包膜紧密粘连，不宜逆行剜除电切，其反而会增加手术时间和并发症。剜除法在剜除前列腺尖部时，可能会致尿道外括约肌水肿或轻微损伤，可能会致术后短期尿失禁8.5（7／820）。识别外科包膜是切净腺体和减少并发症的关键。顺行电切时，无法准确地辨认外科包膜的深浅；逆行剜起腺体时，可见外科包膜呈白色或灰白色，其表面有血管走行，可同时止血；包膜上残留的小腺体，可用电切环钳起，或短切法切除，不会致包膜穿孔；TUPKVP剜起腺体时，可不受腺体大小限制。已剜除腺体因界限清楚、不出血，可快速切割；完全逆行剜除电切时，腺体在1～2点之间处有纤维带与外括约肌相连，要免撕伤括约肌，可逆行切断纤维带；顺行电切法必需修整尖部，超过精阜的部分腺体也可切除；逆行剜除电切无需修整尖部[4]。
总结：改良Nesbit法容易上手，疗效确切，有紧急情况时随时可终止手术，适合较小体积前列腺切除；分割顺行电切法止血及切割前列腺组织较彻底，较易掌握，适合中等大小体积前列腺切除；分割逆行剜除电切法因不须修整前列腺尖部，疗效非常肯定，可节省手术时间，适合前列腺体积较大且体质较弱、一般情况稍差者；完全逆行剜除电切法可达到最佳的治疗效果，但因手术要求较高，切割完整前列腺组织用时较长，适合前列腺体积较大且体质良好、一般情况好的患者。
总之，熟练掌握各种手术方法技巧及灵活应用等离子电切手术方法是手术成功的关键。在临床工作中根据前列腺体积的大小，反复实践、善于总结，可最大限度的发挥TUPKVP的优越性，减少并发症。
参考文献：
[1]Varkarakis J，Bartsch G，Hominger W，et a1.Long-ceml morbidityand mortality of transurethral prosmtectomy：a 10 year follow up[J].Prostate，2004，58（3）：248-251.
[2]Hon NH，Brathwaited，Hussain Z，et a1.A prospective，randomized trial comparing conventional transurethral prostateresection with plasmagAnetic vaporization of the prostate：physiological chan ges，early complicadom and long-term followup.J Urol，2006，176（1）：205-209.
[3] Erturhan S，Erbagci A，Seckiner I，et a1.Plasmakinetic resection ofthe prostate venus standard transurethral resection of the prostate：aprospective randomized trial with 1 year followup[J].Prostate CancerProstaticdis，2007，10（1）：97-100.
[4]程书栋，王慕华，刘春晓，等.经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术治疗前列腺增生220例临床疗效分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2010.4（5）29-31。
论文作者:邹光凡,罗萍
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：腺体论文; 前列腺论文; 包膜论文; 手术论文; 膀胱论文; 尿道论文; 并发症论文; 《健康世界》2015年14期供稿论文;