赵颙勇
陕西西安三桥武警工程大学医院内二科 710086
【摘要】 脑梗死溶栓治疗的有效性早已被循证医学所证实。建立适合中国国情的急性缺血性卒中溶栓医疗质量改进体系，重点是提高患者规范化溶栓治疗率。由于患者方对溶栓治疗获益的认识不足及对治疗风险的顾虑，往往是溶栓治疗被延误的重要原因。临床实践中如何取得患者方的同意与理解，同样是指南应该重视的问题。
【关键词】 脑卒中；溶栓治疗；医疗质量；依从性
脑梗死溶栓治疗的有效性早已被循证医学所证实，但国内外实施超早期溶栓治疗的情况并不理想。美国国家卒中登记研究报告的溶栓比例波动在3.8-8.5%，加拿大卒中登记显示溶栓比例在8.1-10.2%，国内7城市754例缺血性卒中患者的溶栓比例仅为2.7%。［1］ 社会进步和医学科技飞速发展的今天，脑卒中溶栓治疗这一有效的方法为什么仍维持在如此低下的实施比例，不能不引起我们对卒中医疗质量的思考。
1995年，组织型纤溶酶原激活物（tPA）在急性缺血性卒中的治疗的有效作用被确立。在美国，卒中医疗质量的改进始于20世纪90年代末期，在所有的医疗卫生改进措施中起步最早。15年后，美国卒中治疗已经形成了完整的医疗规程。在西方人看来，中国所特有的社会、政治、立法和医疗卫生机构似乎可以为卒中医疗改进提供一个更好的机会［2］。
欣慰的是，对于建立适合中国国情的急性缺血性卒中溶栓医疗质量改进体系，中国已经开始了大型项目的研究。2011年开始，首都医科大学附属北京天武警工程大学医院内二科，陕西西安 710086
坛医院联合暨南大学第一附属医院，开始了中国的急性缺血性卒中溶栓医疗治疗
持续改进项目—MOST研究。该项目的主要目的是在2012-2015年间，通过对北京、上海、广州为中心的急性缺血性卒中溶栓治疗模式的探索、研究和向周围城市的辐射推广，显著缩短全国急性缺血性卒中患者从入院到接受溶栓治疗的时间（DNT），显著提高急性缺血性卒中患者规范化溶栓治疗率，建立具有代表性、规范化的溶栓中心。主要的改进措施包括：公众教育体系建设、院前急救体系建设、院内急救体系建设、溶栓信息上报体系建设等。［4］ 事实上，该项研究基本延续了美国的卒中医疗质量改进模式。
建立中国溶栓医疗质量改进体系，笔者认为，当务之急是首先普及公众的溶栓治疗意识及正确认识医疗风险。
客观来讲，随着社会的发展及我国医疗体制改革的逐渐深入，公众对脑卒中的早期识别及早期就诊的要求是提高了，但是，对于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及医疗风险还存在很大的误区。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于我国人口老龄化趋势、低文化程度的人群还占有相当大比例、传统的健康观念存在的误区（例如对肥胖、吸烟等危害的认识不够）等因素，卒中的高发与积极有效的治疗方法的实施欠缺是不争的事实。
脑卒中是单病种致残率最高的疾病，卒中后不仅影响患者本人的生活质量，同时会影响其整个家庭的生活。卒中患者无论在经济上还是心理上都有负担，同时对家庭和社会也带来了沉重的负担。做好卒中的一级预防以及减少卒中患者院前延误，对于普通老百姓来说，首先是要使他们认识到卒中的危害性，认识卒中的早期识别、早期治疗的重要性，特别是缺血性卒中的超早期溶栓治疗的重要性。只有患者及家属的积极参与，提高缺血性卒中的医疗质量才能有前提。近些年，一些名人的猝死让老百姓知道了心肌梗死危害的严重性，国人对于冠脉支架治疗的接受程度让我国的心脏介入手术迅速发展甚至超过了西方国家。试想，如果普通老百姓都知道“脑梗了，赶紧去医院行溶栓治疗”，我国的卒中患者溶栓医疗质量怎能不会提高。
循证医学的研究，催生了临床疾病诊疗指南。卒中中心的建立，真正改变了卒中临床医生的医疗行为。由于医疗机构设施、管理人员的充分组合，急性卒中患者在卒中单元接受了高治疗且有效的医疗服务。［5］ 事实果真如此吗？事实不以为然。虽然科学规范的临床指南对于医院内卒中患者的救治做了事无巨细的规范，但只是针对于医院方的行为。每一位在中国行医的医生都有体会，我们的医疗措施实施与否，一定程度上是取决于患者方的。我们现在推行各种临床指南，大多是采取了“拿来主义”，基本上是照搬了西方的模式，殊不知，国外的专家教授们在制定这些指南的时候，可没有想到医生治病时首先要保证医疗安全，要把病人及家属的意见放在首要位置以避免医疗纠纷。
需要注意的是，脑梗死的超早期溶栓治疗应属于急危重症的救治范畴，对于急危重症患者的救治，总是让人心有余悸。这些年，由于医疗纠纷引发的恶性案件令人发指。客观上，这类患者就医往往经历着生命中最脆弱、最无助的时刻，这不仅是所患疾病本身所致，还因为患者及家属对突然发生或加重的疾病缺乏心理准备及物质准备。由于客观病情的紧迫性、患者和家属几乎没有自主选择医院和医师的权利，对病情些许的变化即会产生疑问。往往初诊时陪护人员较少，救治过程中闻讯赶来的家属逐渐增多并带有焦躁的情绪，大多时候，这种情绪还会互相影响。［6］同时，由于东西方文化的不同，对于有风险医疗的认识和尝试，中国人往往不同于西方人的积极态度，宁愿牺牲掉后半生的生活质量，而不愿意承担那些理论上所谓的风险。患者是这样考虑的，家属更是这样，特别是需要一位家属签字确认时，征询七大姑、八大姨的意见好像在他们是如此的重要。“溶栓真的需要吗？如果不行会有什么后果？…”这时候让患者及家属来决定是否溶栓的确是个天大的难题。另一方面，医疗行为的不确定性，导致缺血性卒中溶栓治疗必然承担着相当风险。虽然可能在理论上是小概率事件，但是让你碰上了，那就是百分之百。并发脑出血是理论上最严重的危害，tPA给药后是否能溶掉血栓亦未为可知，毕竟溶栓治疗是要花钱的，一瓶药下去，几千块钱出去了，“病人怎么还是不能活动胳膊？”如果患者及家属不愿意承担风险，医生们又何必要冒这个风险呢。溶还是不溶都无法确定，谁还会在乎有限的溶栓时间窗在悄悄的消逝呢。
当然了，在大医院，溶栓前的沟通似乎是容易的。正所谓“到大医院了，一切就交给医生了”，老百姓对权威的信奉是本能的。可是，进行中国的急性缺血性卒中溶栓医疗治疗持续改进，如果只是在几所大型医院中进行，而没有在广泛的初级卒中单元实施，何谈整体卒中医疗治疗质量的改进。我们的专家学者在当好本专业权威的同时，更应做疾病宣教的先行者，特别是在大众媒体的科普宣教。让老百姓懂得“科学尝试有风险医疗，获益可能是一辈子”的重要性。在指导初级卒中单元建设的指南上，应该具体到溶栓治疗前谈话记录的制定，方法可以借鉴输血治疗同意书模式，公布为全国统一的格式。这样一是增加了执行医生对患者及家属谈话的权威性和患者方的信任感。特别是急诊溶栓发生在非正常上班时间，当班医生往往是独自处理病情时。二是杜绝了医生当场书写时可能出现的不全面、不规范，同时为尽快实施溶栓治疗节省了时间。
一言以蔽之，建立中国溶栓医疗质量改进体系，关键在于有效的实施，临床实践中如何取得患者及或家属的同意与理解，同样是指南中应该被重视的问题。
参考文献
[1] 孙海欣，王文志，江滨等. 中国四城市社区居民卒中知识水平相关因素分析. 中国卒中杂志，2012,7（8）:618-625.
[2] David Z. Wang. 看美国卒中治疗改进措施，思考中国卒中医疗挑战. 中国卒中杂志 2012,7（8）：601-605.
[3] 杨国源，王继先. 卒中的研究进展，中国卒中杂志，2012,7（12）：913-915.
[4] 王春娟，王伊龙，徐安定等. 建立中国急性缺血性卒中溶栓医疗质量持续改进体系. 中国卒中杂志，2012,7（8）：637-645.
[5] 王春娟，王伊龙，李子孝等. 初级卒中中心建设标准（2011更新版）. 中国卒中杂志，2012, 7（8）：646-657.
[6] 赵颙勇，陆育红，惠雅琳等. 急危重症病例救治中医疗纠纷的根源及防范. 中国医药科学，2012,11:144-145.
论文作者:赵颙勇
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/2/1
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