史先芳
复旦大学附属中山医院青浦分院 消化内科 上海 201700
【摘 要】目的：探讨与胃癌和同时性肝转移（唯一转移器官）患者生存相关的基本临床指标，比较不同治疗方法对患者生存的影响。方法：本研究为回顾性研究，查阅资料得到260名胃癌伴同时性肝转移患者的基本情况和临床信息，随访其生存情况。选择患者自身、胃癌、转移和治疗方式等多个因素，用Cox回归法分析这些因素对患者生存情况的影响。 结果：患者生存情况受胃癌原发灶情况（T）（P=0.031）、肝转移情况（H）（P=0.015），手术方式（P=0.020）和辅助化疗（P=0.022）的影响。根治性手术是影响患者预后重要的独立积极因素，该组的中位生存时间为12.1月。 结论：研究发现基本的临床指标能够帮助挑选出适合根治性切除的患者；根治性手术为患者提供了长期生存的可能，联合化疗生存情况更好，应加以推广。
【关键词】胃癌；肝转移；生存分析；Cox回归模型
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0064-03
Analysis of Prognostic-relacted Factors in Gastric Cancer with Synchronous Hepatic Metastases and Evaluation of Surgical Outcomes
SHI Xian-fang
（Department of Gastroenterology, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201700）
【ABSTRACT】Objective: To explore simple clinical criteria as prognostic factors related to survival of gastric cancer with synchronous hepatic metastases and compare the outcomes of different surgery. Methods: This was a retrospective study. General and clinical data of 260 patients were obtained, and survival information were collected by follow-up, then analyzed the association between survival and patient-related, gastric cancer-related, metastasis-related and treatment-related pprognostic factors. Results: Survival was independently influenced by the factor T of the gastric cancer, the degree of hepatic involvement, the therapeutic approach and adjuvant chemotherapy, and the p values were 0.031, 0.015, 0.020, 0.022, respectively. Radical resection was an important aggressive independent prognostic factor, in which group the median survival was 12.1 months. Conclusion: This research suggested that some simple clinical criteria may promote selection of candidates to curative surgery, which provided the possibility of long-time survival, especially associated with adjuvant chemotherapy.
【Keyword】Gastric cancer; Hepatic metastasis; Survival analysis; Cox regression model
肝脏是胃癌的最常见转移部位之一，肝转移是影响胃癌患者生存率的独立危险因素[1]，而且直接影响患者的生存质量。目前，临床上对同时伴有肝转移的胃癌患者的诊断，仍有较大争议。各项研究结果显示，合并肝转移（唯一转移器官）的各类胃癌亚型患者，在经过包括R0切除术在内，积极的多方式联合治疗模式后，5年术后生存率10-40%[2-13]。然而在疾病的自然病程的中晚期阶段，现阶段盛行的保守消极态度，常常质疑任何积极的治疗策略，而选择姑息性手术和术后化疗[14-16]。
本研究选择胃癌和同时性肝转移（唯一转移器官）的病人作为研究对象。研究目的在于确定与主要临床效应相关的预后指标，这对于患胃癌和肝转移的病人相当有意义，他们能从积极的手术治疗中获益。同时希望能够通过观察各种治疗手段的生存情况，探索积极的治疗过程对临床效果是否有促进作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性研究，选取2012年7月至2014年7月，在我院就诊的胃癌伴有肝转移（唯一转移灶）的患者，排除已确诊为肝浸润和术前肝外转移的患者，共有297名胃癌伴肝转移的患者，剔除拒绝参与研究和失访的的37名,，共有260名患者纳入研究。
1.2 临床资料
根据JGCA（日本癌症协会）和AJCC（美国癌症联合委员会）的相关定义和标准[17,18]，收集胃癌原发灶等病理学资料，在术前利用影像方法获取肝脏损伤分级资料。患者的治疗方法分为三类：根治性切除（包括R0胃切除和肝切除术/射频消融术治疗肝转移），姑息性切除（有/无姑息性肝切除/射频消融术），探查性手术。研究期间术后辅助化疗选用药为五氟尿嘧啶和紫杉烷。随访方法如前所述[19]。
1.3 统计学方法
本研究采用Cox回归模型分析了不同因素对患者术后生存情况的影响，选取的因素包括与患者的性别、年龄，胃癌TNM分期、病理分型，肝（H）或腹膜（P）转移发生情况，以及治疗方法等。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线图。所有统计分析均由SPSS19.0软件完成。
2 结果
2.1 基本情况
在260名患者中71人进行了根治性切除，131人进行了姑息性切除，58人进行了探查性手术。三组患者的性别、年龄、肿瘤大小无统计学差异，其它资料分布差别均有统计学意义，具体情况详见表1。
表1 研究对象的临床资料
Table 1 Clinical characteristics of study population
2.2 治疗方法
患者自身状况良好时，多建议选择根治性切除或姑息性切除。行根治性切除的患者，其中70人行肝切除术，1人行RFA。患者进行姑息性切除，残留的肿瘤均在肝脏。此外，58名患者接受辅助化疗，使用5-氟尿嘧啶41人，紫杉烷17人。
2.3 围手术期情况
如表2所示，手术后疾病的发病率为17.31%，死亡率为4.62%。其中，根治性切除组发生1例胆汁泄漏；姑息性胃切除发生1例脓肿，3例一过性肝衰竭。
表2 治疗方法和围手术期情况
Table 2 Treatment details and perioperative results
x: data not available
2.4 患者生存和复发情况
最后一次随访评估资料显示，根治性切除组中的3人存活且无疾病，生存时间分别为5.7，7.2和110.1个月，肝脏复发的存活3人，生存时间分别为6.9，7.6和158.3个月。姑息性手术组仅有一人存活，为术后100.2个月。全部患者1年、2年、3年和5年的生存率分别为23.46%、11.15%、6.15%和3.46%，中位生存时间为6.9个月。根治性切除组的各时间点生存率分别为50.70%、21.13%、14.08%和8.45%，中位生存时间为12.1月；姑息性切除组的各时间点生存率分别为16.03%、9.16%、4.58%和2.29%，中位生存时间为6.9月；探查性手术组的生存率个时间点分别为6.9%、3.45%、0.00%和0.00%，中位生存时间为3.1月。
根治性切除组有66名患者复发，血源性25例，肝脏24例，腹膜3例，情况不明14例；复发患者中的12例接受了化疗。
2.5 预后指标
如表3所示，原发灶（T）、肝转移情况（H）、治疗策略，术后化疗是影响患者生存的独立因素。胃壁浸润程度T>2，肝损H3级与较差预后相关。在有上述因素存在个数增加时，患者的生存率将会下降，并表现出一定的累积效应，如图1所示。这些因素的预测价值在根治性切除组很明显，姑息性切除组则无，如图2所示。总体来说，手术治疗方式影响患者生存情况，进行根治性和姑息性切除对患者有利。术后化疗有利于患者生存（p=0.022）。
进行辅助化疗患者的中位生存期为12.6个月，未接受治疗的为5.8个月。
表3 影响患者生存的预后因素分析
Table 3 Association of prognostic factors with survival
图3 三组不同治疗方式患者术后生存曲线比较
Fig. 3 Cumulative survival related to treatments
3 讨论
本研究证明胃癌和同时性肝转移与不良预后相关。研究同时证明患者是否接受根治性手术的可能性会影响其生存状况，根治性手术联合辅助化疗的多方式积极的管理模式为患者提供较好预后以及长期生存的可能。对于胃癌原发灶和肝转移病人，术后一个月的生存曲线的下降，突出根治性手术对患者非常重要。本研究也体现出简单的临床指标在选择治疗方法时的应用价值。
能够辨别哪些患者能从治疗中获益，将对同一类患者集中治疗以及治疗过程有促进作用，而文献也报道了几种有助选择的预后预测因子。但是，在进行切除手术的队列研究中，无论是单独还是联合使用，预后预测因子的临床价值并不是很明显[7-12]。事实上，在对长期生存的患者研究中，排除那些存在肝叶间转移的患者，尚无研究证明能降低所报道的预测因子会降低患者的长期生存时间。与本文类似的研究中，一篇未发现预后影响因素[20]，而另一篇则发现肝脏转移（H）和腹膜转移（P）表现出的消极预后影响（分别给定H3和P1）[3]。本研究的数据证明了肝脏转移，同时发现了原发灶（T）对预后的影响作用。如图2-a所示，这些因素在确定最适合根治性切除术的患者方面，有着明确的临床价值。然而，在姑息性切除术组内的患者，这些因素没有预后价值，如图2-b，采用该手术的H1-H2病人的生存情况与H3病人类似。事实上，应该在综合考虑上述因素后决定治疗策略，尽可能选择根治性手术，同时也考虑到RFA等方法。与姑息性胃切除相比，进行根治性手术患者的生存情况更好，而且更有可能出现中长期生存者。本研究同时也显示了，不管何种手术方式，辅助化疗对生存都有积极影响。而最新的治疗方法应用于多种方式联合的肿瘤治疗模式中，将会给患者带来更好的结果。另有研究发现，如果重视基本的手术指征和术后肝功能的保护，胃切除术中过度肝切除对手术效果无影响[6]。
接受治疗的患者，大部分仍会因为癌症的发展而死亡，超过70%出现肿瘤复发（本研究为92.96%），其中超过半数与肝外复发有关[16]，这个结果提示，应该加强对整体治疗策略的关注。另有研究机构[2]开始了基于系统化疗的综合学科研究，以求能够为患者提供更有利的条件，更有效的确定治疗方式。
本研究中的姑息性胃切除扩展到淋巴结切除，但对患者的预后无影响。实际中，肝转移的治疗比扩大的淋巴切除更重要，其它的研究结果同样证明淋巴切除对患者生存无影响[21,22]。
为了最大程度的减小肿瘤体积，避免或延迟并发症的发生，姑息性胃切除有时会与R+肝切除术联系在一起，这种选择对术后死亡有较大影响，但不影响患者生存情况，这表明姑息性肝切除对患者的预后无意义。
该种手术的死亡率高，因此必须准确慎重选择。但在状况极差的患者中推广使用腹腔镜探查，避免不必要的剖腹手术，无手术痛苦，也是一种临终关怀的体现。
因为本研究为回顾性研究，资料收集整理过程中，课题组成员严格对数据进行审核。本研究体现了患者在决定根治性手术时，基本临床指标的可用性。胃原发癌和肿瘤转移疾病的患者接受根治性手术治疗是独立的积极的预后影响因素，应该在同时性肝转移的胃癌患者的治疗方案中加以考虑。如果能手严格执行手术的相关要求，根治性手术低风险且提供了长期生存的可能。此外，联合手术和化疗的多方式积极治疗模式，在临床条件允许时，应该推广应用，以期达到最佳治疗效果。
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作者简介：
史先芳，女，(1983.-) 本科，主治医生，主要从事消化疾病的研究。
论文作者:史先芳
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
标签：患者论文; 胃癌论文; 手术论文; 因素论文; 情况论文; 术后论文; 生存率论文; 《中医学报》2015年8月论文;