关键词：封闭负压吸引；骨科治疗；应用 ；
目前临床上对肢体严重软组织损伤病人的创面的早期处理，主要采用一期清创闭合创面或换敷治疗二期闭合创面，治疗中常常引流不畅，纱布易被渗出物浸湿导致污染和再感染，在深部的创面或腹腔采用引流管引流，引流管很容易被堵塞，引流效果不满意。
1资料与方法
1. 一般资料。本组56 例,男39 例,女17例;年龄24～ 57岁,平均36岁。其中骶尾部褥疮14 例,Ⅲ 度5 例,Ⅳ 度9 例;最大面积15 cm× 12 cm,最小5 cm× 7 cm; 小腿开放骨折骨外露25例,依据Gustilo 分型,Ⅱ 度4例,Ⅲ A度6 例,Ⅲ B度12例,Ⅲ C度3例;原位反植皮者17例。
2.手术材料。a ) VSD医用泡沫材料是一种泡沫型合成敷料,形如海绵,白色、无毒、组织相容性好,具有极好的吸附性和透水性,有三种规格可供选用,并带有多侧孔硬质引流管。b)单项透明贴膜具有良好的透氧透气性,能防水。c)静音负压吸引器,具有耐久长时间吸引,低音无噪的特点。
3.手术方法。根据患者创面的部位选择合适的体位和麻醉方法。骶尾部褥疮者术中彻底切除坏死组织、充分开放潜在的死腔,双氧水及生理盐水反复冲洗创面后结扎处理活动出血点,然后缝合V SD敷料。皮肤撕脱伤者将撕脱的皮肤反铺在消毒的木板上,剔除全部皮下脂肪组织,保留真皮下血管网,制成大张中厚皮片,然后把皮用刀戳成筛网状后缝合于创缘,并保持适当张力,同时缝合V SD敷料置于皮上方。对于小腿开放骨折者,如一期固定后骨组织裸露,彻底清创后直接缝合VSD敷料;后期出现骨外露者在外露骨上用钻头适当钻孔并切除皮缘,然后根据创面大小选择合适的VSD敷料覆盖于创面并缝合。如果创面过大,可用几块VSD敷料串联缝合。最后用酒精脱去皮肤的油脂,干纱布擦拭皮肤至干燥。把半透膜覆于整个创面及引流管,可利用包饺子法或者系膜法确保其密封不漏气。引流管与负压吸引器相连,维持负压在125～ 450 mm Hg ,如引流管较多时可用三通接头将引流管串接后接吸引器。
4.术后处理。术后需密切观察创面的封闭情况以及管道连接是否可靠。如发现漏气,及时用贴膜封闭,防止负压失效。如发现引流液中有大量血液则需及时止血处理或者降低负压观察。如发现引流不畅及时用生理盐水通过导管冲洗,使堵塞物软化并排出,确保引流有效。直接通过改进后的引流管自带的侧管每日进行一次生理盐水的冲洗。由于引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应,应给予营养支持治疗,促进正氮平衡; 鼓励患者进食高蛋白,高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,注意监测水、电解质的变化,及时予以补充和调整。合理使用抗菌素,防止感染。同时指导相应的功能锻炼,以减少卧床并发症的发生。
2结果
本组患者单次使用V SD装置7～ 12 d,平均9 d, 14例褥疮患者经一次负压吸引治疗后创面肉芽红润、新鲜。一期行局部转移皮瓣覆盖褥疮,皮瓣弹性、色泽良好。17例反植皮患者大部皮肤成活,残余创面行点状植皮后完全覆盖。25例骨外露患者中19例为一次负压吸引后行肌皮瓣转移术,6 例大面积骨外露患者经两次吸引后,创面用游离肌皮瓣覆盖,皮瓣均成活。
3讨论
骨科临床中,软组织的缺损处理比较棘手。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆传统的换药、静脉抗炎处理周期长、肉芽生长缓慢、患者痛苦大。而且长期的创面暴露极易合并多种细菌感染,使创面的处理更加困难。所以如何能及早使肉芽健康生长,尽早关闭创面是治疗的重点。封闭负压吸引技术组织学检查证实,负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退快,增生期胶原合成出现早,修复期可见到收缩性纤维合成增强能显著提高创面血流量,促进坏死组织和细菌清除,能加速肉芽组织生长和修复细胞增殖,促进毛细血管新生。由于其增强了引流效果,减少了伤口处的细菌定植,提供了一个湿润性伤口床,利于防止感染,而慢性创面难以愈合的主要原因是创面缺少炎性反应,缺乏内源性生长因子的释放。封闭负压技术可迅速增强创面的炎性反应,而这种炎症反应可利于减少创面细菌数,从而减轻继发坏死。此外,创面被透明敷料封闭也可阻止外来细菌进入。同时引流的通畅还可将伤口局部的坏死组织、分泌物、细菌等吸出,减少了细菌的生长培养基以及机体对坏死组织及其毒性产物的重复吸收。从而确保创面清洁、加速水肿消退、促进肉芽快速生长[5 ]。引流是常见的外科治疗手段,是外科的基本操作之一。正确、有效的引流能达到预防感染发生、防止感染扩散的目的。尽管目前抗生素选择范围较广且有效,但并不能代替有效的外科引流。相比较传统的引流而言,负压封闭引流是目前最为有效的外科引流手段,是一种全方位的引流。其具有以下优点: a)负压封闭引流装置由于有医用泡沫材料,将传统的点状或局部引流,变为了面状引流,保证了能随时将创面的每一处坏死组织和渗出液及时排除,因而能在较长的时间内保持通畅,保证了引流效果。b)负压作用能使被引流创面内的脓液、渗液及部分坏死组织被及时、较彻底的引出体外,因而能加快深部腔隙的闭合和感染创面的愈合。c)透明的黏贴薄膜便于观察伤口或创面。d)减少患者换药之苦、减少了医生的工作量、减少抗生素用量,缩短治疗周期。褥疮是长期卧床患者常见的并发症,经久不愈的褥疮如果没有正确的治疗和预防感染措施将导致褥疮感染,由于褥疮周围的皮肤组织营养不良,致使感染往往迁延不愈,甚至渗入肌层、骨和关节,导致感染面积增大,致使肌肉感染坏死、骨髓炎以及关节内感染,最终导致全身感染,甚至威胁生命。传统的换药方法周期长、肉芽生长极其缓慢,不能为皮瓣转移提供良好的创面。在皮肤撕脱伤的治疗过程中,需要彻底清除污染及失活组织,为皮片回植提供良好的组织床。但由于撕脱皮肤均有比较重的挫伤,而且基底床较差,直接回植并利用传统打包固定后容易出现皮下积液,导致皮片浮动,极易合并感染最后发生坏死。由于回植时皮片均制成筛网状,通过持续的负压吸引不仅使皮片下的组织渗液及时排出,而且能对皮片起到均匀加压的作用,不会出现皮片浮动的现象,有利于皮片下血管网的形成,提高了植皮成活率。胫骨骨外露的处理当务之急是尽早覆盖外露的骨质,防止感染累及骨质导致骨髓炎的发生,通过封闭负压引流治疗后骨外露创面周缘均有新鲜的肉芽组织生长,通过植皮即可覆盖,减少了皮瓣的切取面积。而且在外露骨组织上钻孔通过负压吸引治疗后也可以有肉芽组织生长,为后期皮瓣转移提供了较好的接受床。保持持续有效的负压是负压封闭引流术的关键,在临床应用过程应注意在黏贴半透膜时保持皮肤的清洁干燥、黏贴范围应超过创缘3 cm以上如发现在负压下瘪陷的医用泡沫恢复原状、管型丧失、薄膜下出现积液均是负压失效的标志,应及时处理。负压失效最常见的原因是漏气及堵塞。听到漏气声应查找漏气位置,最常见的漏气部位为引流管以及三通接头连接处,边缘有液体渗出处、皮肤褶皱处、贴膜导致膜与膜之间有漏贴空白处,这时需要重新用半透膜密封透气处。堵塞主要是因为引流物黏稠,可以使用生理盐水通过引流管或者引流管自带的侧管进行适当冲洗,使堵塞物及时软化排出,一般均可奏效。如果不能解决则需更换VSD敷料或者引流管。
将引流管与负压源连接，使整个创面处于一个全封闭负压引流状态，促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外。总之VSD 为创伤骨科带来了革命性的变化，为广大患者带来了福音，在创伤骨科中具有极好的临床应用效果。
参考文献：
[1] 裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志,2016,18(4):233.
[2] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2016:54- 57.
[3]朱磊,李国庆,王来斌,等.持续封闭负压引流在骨科中的临床疗效观察[J].实用骨科杂志, 2016, 16( 7):534-536.
论文作者:梁东升
论文发表刊物:《大众医学》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
标签：创面论文; 负压论文; 组织论文; 褥疮论文; 肉芽论文; 敷料论文; 骨科论文; 《大众医学》2018年11月论文;