浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江杭州 310000
摘要：去骨瓣减压术在重型颅脑外伤的救治中有着重要地位，其疗效一直存在争议。去骨瓣减压术降低患者死亡率的疗效得到了肯定，《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》首次ⅡA 级证据推荐。本文对去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用及疗效的研究进展作一综述。
关键词：重型颅脑损伤；去骨瓣减压术
重型颅脑损伤是神经外科重症，常合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压，病死率很高，当临床上药物不能缓解颅内压增高时，去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）为一种二线手段[1、2]。去骨瓣减压术是通过切除部份颅骨，增加颅腔容积而缓解颅内压力，防止脑疝、重建脑血流灌注的一种治疗方法。这种治疗方法是依据Monro-Kellie原理：颅脑损伤后脑组织水肿，扩大原本封闭的物理空间来容纳脑组织有利于降低颅内压并防止脑水肿恶化[3]。
1 应用历史
去骨瓣减压术首先在1901年由Kocher [4]描述用于常规内科保守治疗无效的脑外伤后脑水肿。不同的去骨瓣减压方法被逐渐开发或应用于为有创伤性恶性颅内高压的患者减压。这些方法包括颞下瓣[5-7]、环形瓣[8]、额颞顶瓣[9]、额颞顶大骨瓣、双额骨瓣[10]、半颅去骨瓣减压术[10、11]。环形去骨瓣减压术曾在几十年前被介绍，但由于空间有限，已被证实对难治性颅内高压疗效不佳[8]。颞下去骨瓣减压术，被Cushing[4] 在20世纪初正式将其作为一种脑外伤后减压理论所介绍，通过打开硬膜切除颞肌下的颅骨来减压，这种术式在一段时间内是一种治疗重度颅脑损伤合并难治性颅内高压的重要手术方式，并且被一些调查者证实有较好的疗效[5-7]。尽管这种术式还是一种常用的手术方式，但与环形去骨瓣减压术一样，由于切除的骨瓣较小，供脑组织膨胀的空间有限，并且还可造成颞叶嵌顿甚至坏死[12]。Alexander[5]等的研究表明由颞下去骨瓣减压术提供的脑组织额外容积为26-33cm3，这个空间对弥漫性脑肿胀的患者来说是不够的。去骨瓣减压的疗效主要依靠切除骨瓣的大小，骨瓣越大，颅内压下降越明显[12]。小骨瓣去骨瓣减压术对于防止脑疝形成有所帮助，但其在难治性颅内高压中的作用有限，因此几乎不可能达到重建脑血流灌注的目标。世界著名颅脑伤专家、美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科Beeker教授等主张采用标准外伤骨瓣开颅术（standard trauma craniotomy）治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压病人，在欧美国家临床得到广泛应用。我国于20世纪90年代由江基尧等[13]最先引进这种标准外伤大骨瓣开颅术，近年来已经在国内临床得到广泛应用。现在常用的双额去骨瓣减压术由Polin等[10] 详细描述，包括了双侧额颞顶大骨瓣减压术。如今，大骨瓣减压术已被许多专家推荐为标准术式，对于病灶及水肿局限于单侧半球的患者，通常采用额颞顶大骨瓣或半颅去骨瓣减压术，而对于弥漫性脑肿胀的患者则采用双额去骨瓣减压术。Münch等[14]的研究表明由额颞顶大骨瓣减压术提供的额外空间可多达92.6 cm3。有不少专家[11、15、16]认为，大骨瓣减压术（包括额颞顶大骨瓣、双额骨瓣及半颅去骨瓣减压术），相比与其他手术减压，对治疗重度颅脑损伤有更好的疗效。
2 疗效评价
尽管去骨瓣减压术的原理合理并且有大量报道证实其降低颅内压的疗效[17、18]，但其是否能提高重型颅脑损伤患者的预后仍存在争议。动物实验证实去骨瓣减压术能降低颅内压并能提高脑血流灌注[19]。Burkert等[20]认为在去骨瓣后脑组织氧分压增高；Moody等[21]报告了和对照组相比，去骨瓣减压降低了死亡率。Münch等[14]和Alexander等[5]的计算也表明了去骨瓣减压术增加可用的颅内容积是种有效的降颅压方法。Münch等[14]，Pompucci等[22]，及 Uçar 和 Akyuz[23]报告年轻患者，入院GCS评分较高的及早期行去骨瓣减压的预后较好。Coplin等[24]认为，采用大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤后难治性颅内高压是可行的，但结果显示死亡率降低而重残及植物生存增加。江等[15]的多中心前瞻性对照研究结果证明，标准外伤骨瓣开颅术治疗重型颅脑创伤合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术：而且常规骨瓣对照组病人术后并发症（迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏）的发生率也明显高于标准骨瓣治疗组。Salvatore等[25]的前瞻性多中心研究表明早期行去骨板减压术及颅骨成形术能提高重型颅脑损伤患者的预后。但是，实验性颅脑损伤也报告了在去骨瓣减压部位出现脑水肿加重[26]和皮质出血性梗塞、坏死[27]。重型颅脑损伤的患者在去骨瓣减压术后有出现并发症的风险，常见的需外科手术处理的并发症和合并症为硬脑膜下积液，纵裂积液和脑积水，此外还可见到脑软化、癫痫和出血等[28、29]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆杨等[30]的研究报告了GCS评分为3-5、6-9、> 9的患者出现术后并发症的比例分别为62%、39%、36%。老年患者（> 60岁）有出现更多术后并发症的倾向，但与年轻患者相比无显著性差异。
为了验证去骨瓣减压术对成人重型颅脑创伤预后的影响，有两个前瞻性随机国际多中心研究引人瞩目，一个是由Cooper等[31]牵头的澳大利亚DECRA研究（ealy decompressive craniectomy in traumatic brain injury），评价早期行去骨瓣减压术的疗效；另一个是由Hutchinson等[32]牵头的欧洲RESCUEicp（Randomised Evaluation of Study with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure），对比去骨瓣减压术与药物治疗颅内压增高的临床疗效及社会经济学效益。这两项研究主要目的是获得去骨瓣减压治疗成人颅脑创伤后恶性颅内高压疗效的I级证据。Cooper等[33]的DECRA招募了155 个重型颅脑损伤伴难治性颅高压的成年患者，研究发现早期行双侧额颞顶大骨瓣减压术组相比与对照组，颅内压明显降低，ICU住院时间也明显减少，但在伤后6月Glasgow评分并没有得到明显提高。2016 年美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation）在Pubmed 在线发表了《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》[34]，LevelⅡA 级证据推荐：（1）对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h 内ICP 升至20 mmHg 以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后（以伤后6 个月改良格拉斯哥预后分级为标准），但可降低ICP，并缩短在重症监护室（ICU）的住院时间。（2）推荐额颞顶去大骨瓣开颅减压（骨瓣不小于15 cm × 12 cm 或直径15 cm），与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。RESCUEicp[32]于《指南》发表后完成，将408名TBI伴难治性颅高压患者被随机分配到手术组及标准治疗组，研究结果表明，DC在TBI伴难治性颅内高压患者治疗中可迅速、持续地降低ICP，更重要的是，在6个和12个月时死亡率降低近20%。但是，DC造成了较高的植物状态发生率和严重残疾率。
去骨瓣减压术可显著降低TBI 患者的死亡率，但是造成了更多植物状态和严重残疾的患者。患者术后的心理状态、长期生活质量及经济负担亦需要得到重视，需要循证医学的继续探索。
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论文作者:苏琳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
标签：颅脑论文; 患者论文; 颅内论文; 疗效论文; 损伤论文; 高压论文; 创伤论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;