广东省广州市中山大学附属第一医院 510000
【摘要】 目的 探讨血液透析体外循环发生凝血的观察及处理，寻求最佳的方法以减少体外循环发生凝血，提高血液透析管路使用的时间。方法 对58例有出血倾向及肾穿术前后的血液透析患者进行无抗凝剂治疗，透析过程常规每30～60分钟使用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗，对于发生凝血0～1级的透析器及管路常规每30分钟使用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗，对于发生凝血2～3级的透析器及管路则不用生理盐水冲洗，密切观察患者病情变化及透析参数的变化。结果 58例高危出血倾向患者行无抗凝剂治疗75例次，其中3例次发生透析器凝血，更换透析器后均成功完成治疗，10例次冶疗2.5小时后更换静脉端继续冶疗，有效预防继发性出血。结论 血液透析无抗凝剂治疗是高危出血患者行血液透析时预防出血可行的方法之一，正确的护理操作与细心的观察是保证其顺利进行的关健。
【关键词】无抗凝剂；高危出血；血液透析；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-102-01
血液透析过程中为防止透析器及管路凝血，常采用抗凝剂进行体外抗凝。但抗凝剂达到充分抗凝时会增加出血的危险性，因此对有出血倾向的患者进行血液透析时，常采用无抗凝剂治疗，这样可有效地避免出血的发生[1]。本透析中心于2014年10月至2015年3月对58例需要进行血液透析合并有出血倾向的患者采用了无抗凝剂治疗，透析效果满意，现报告如下。
1临床资料
一般资料 对2014年10月至2015年3月在血透中心进行血液透析合并有出血倾向的58例患者采用了无抗凝剂治疗75次，男27例，女31例，年龄20～60岁，平均年龄52岁，其中脑出血3例，上消化道出血3例，肾穿术前后22例，造瘘术后30例，血管通路：27名患者使用动静脉内瘘，其余29名患者使用中心静脉临时导管。
方法 透析器及管路为一次性使用，膜面积为1.2m2, 透析前用0.9%的生理盐水2000 ml充分预冲透析器及管路，排净空气。按医嘱设置各项参数，治疗时间3～4小时，血流量200～250m1/min，透析液流量500 ml/min，透析过程密切观察透析器及管路凝血情况，常规每30～60分钟使用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗透析器及管路，并观察其凝血的状况，对于发生凝血0～1级的透析器及管路增加冲洗频率，每30分钟使用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗，对于已经发生凝血2～3级的透析器及管路则选择不用生理盐水冲洗。
观察指标： 透析器及管路凝血情况：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为滤器纤维几乎全部凝血需更换[2]。
2结果
58例高危出血倾向患者行无抗凝剂治疗75例次，其中3例次发生透析器凝血，更换透析器后均成功完成治疗，10例次冶疗2.5小时后更换静脉端继续冶疗，有效预防继发性出血,其余未发生凝血。所有患者经无抗凝剂治疗后病情稳定，未见出血加重，均平稳过渡到低分子肝素抗凝行血液透析治疗阶段。
3护理体会
3.1透析前做好心理护理 患者及家属对常规血液透析治疗可能较易理解，但对无抗凝剂治疗时，往往会表现出焦虑、不安及恐惧的情绪，担心血液在体外运行时发生凝固而丢失血液加重病情和发生出血或出血加重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理人员在接诊时应重点查看病人出血部位及出血量，安慰、鼓励患者，消除其焦虑、恐惧心理，向患者及家属解释无抗凝剂治疗的重要性及必要性，使患者积极配合治疗，以达到良好的治疗效果。
3.2透析中的密切观察
3.2.1严密监测生命体征的变化 透析治疗时间控制2.5～3.5小时为宜，有专人负责观察和护理，注意患者神志、面色等变化，预防透析相关并发症的发生。透析过程每隔15分钟～30分钟观察血压,脉博,呼吸,静脉压,跨膜压等，并做好记录。如治疗过程中患者出现打哈欠、冒汗时要警惕低血压的发生；对燥动不安的患者要固定好穿刺侧肢体，以免血流不畅影响透析效果。
3.2.2保证充足的血流量 无抗凝治疗过程中血流量越低越易发生凝血[3]，因此透析时血流量尽可能设置为200～250m1/min。如出现血流量不足时，迅速寻找原因，首先查看穿刺点有无肿胀，调整穿刺针或深静脉插管的位置，再者用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗，观察是否透析器及管路堵塞，根据凝血的程度判断。
3.2.3 注意观察透析器及透析管路凝血情况 特别是动脉壶和静脉壶是否有血凝块，透析器是否有纤维凝血现象，如透析管路内血液色泽变深变暗，静脉压及跨膜压持续升高，提示有凝血的可能应予回血，如静脉壶有血凝块，透析器无堵塞予更换静脉端继续冶疗。
3.2.4 生理盐水冲洗方法 透析过程常规每30～60分钟使用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗，使用生理盐水冲洗透析管路，可以达到稀释血液和管腔内壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液黏稠度，阻止血液有形成分附着形成血栓的作用[4]。对于发生凝血0～1级的透析器及管路增加冲洗频率，尽量延长透析器及管路使用寿命，每30分钟使用0.9%的生理盐水100～200ml冲洗；对于发生凝血2～3级的透析器及管路则选择不用生理盐水冲洗。临床实践发现，过于频繁的冲水可使超滤总量明显增加，在冲洗的过程中可能导致粘附于透析器及管壁的血凝块移动于静脉壶内而加重透析器及管路凝血，同时冲洗量的增加也会加重危重患者的心脏负担，因此探讨合理的生理盐水冲洗法对保障血液透析的质量和安全有重大意义。
3.2.5 合理掌握超滤速度 避免超滤速度过多、过快，因血液经透析器时高度浓缩，导致滤器跨膜压高，将血液有形成分吸附在膜孔上从而堵塞膜孔，反复多次后形成大面积凝血。另一方面，在设置超滤量时要增加冲洗透析器及管路生理盐水的量。
3.2.6 预防空气进入透析器及管路 如管道或透析器内混有空气、管道接头未能很好的接合及透析前空气排除不尽，则使血液刚进入透析器，还未进入患者体内时就已凝结，导致滤器内有效血流通过的体积随之减少，滤器压增高，血液流出不畅，从而容易导致凝血。因此排除管道内的空气至关重要，可在引血前充分循环管道20min，调血流量设置为250～300m1/min，排净空气后才开始治疗。透析过程补液完毕应及时关闭夹子，以免空气进人透析器。
3.2.7 透析过程尽量避免输血或输人脂肪乳，血浆等胶体物质[5],因易致血液有形成分增加，有些被吸附在透析器膜上，导致膜孔被堵，血流受阻，造成凝血。若病情需要用时，应选择另侧肢体建立静脉输液通路。
3.3透析后的护理 透析结束后，应及时测量生命体征，有无出血加重，护士护送患者回病房并做好交接班工作，交待透析过程病情及应注意观察事项。
本组58例患者能顺利完成血液透析治疗，并取得满意透析效果。因此无抗凝剂治疗对合并有活动性出血或出血倾向的患者透析效果肯定，正确的护理操作与细心的观察是保证血液透析顺利进行的关键。
参考文献：
[1] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社，2003，110.
[2] 阚蓉英，邓小凡.两种间隔时间冲洗法在无肝素血液透析中的应用［J］.护理研究，2010,24（1B）:130-131.
[3] 刘志军.268例无肝素血液透析病人的护理[f].全科护理，2010,7(8):185.
[4]勾荣.吸附法无肝素血液透析在高危出血患者中的应用体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2005,26(2):103.
[5] 岳琴琴，祁华.高危出血患者血液透析抗凝方法的应用及护理[J].实用护理杂志，2001,17(7):11.
论文作者:雷绮霞,王饶萍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/23
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