【摘要】红斑狼疮是一种累及多个组织、器官的一种自身免疫性疾病，此病好发于生育年龄女性，其生育能力通常不受影响[1]。随着人们生活水平的提高，对于生育的要求也越来越强烈，近年来随着风湿免疫科、产科医疗及监护水平的提升和发展，赋予患有SLE的病人孕育的新的希望[2]。但SLE仍可影响妊娠结局，危害母儿的安全[3]。因此，如何合适的妊娠时机，合理的娠期监测，争取更好的妊娠结局，对医学界提出了新的挑战。
【关键词】妊娠 红斑狼
1．妊娠对SLE的影响：
关于妊娠是否增加SLE疾病活动的风险仍存在争议，但是目前多数学者倾向于妊娠将增加狼疮活动的风险，研究报道指出妊娠使约30%SLE患者的病情缓解，20%恶化，50%患者病情稳定[4]；也有报道称妊娠期SLE复发率高达50%，且孕妇的病死率高[5]；SLE活动期受孕者病情恶化机率更高，可达10—73%[6]，尤其是狼疮肾病，而妊娠前病情稳定缓解半年至一年以上者则很少出现病情恶化[7]。研究认为：①妊娠期妇女体内的免疫应答，方式是以Th1型细胞因子优势应答为主，但妊娠合并系统性红斑狼疮妇女则于以Th2发挥主导作用[8],造成病情的活动度升高；②妊娠加重了已经受损的心脏、肾脏的负担，诱发SLE活动；③妊娠期雌激素水平提高及SLE孕妇催乳素水平较高，机体免疫反应增强及失调，从而造成SLE活动度升高。研究中，我们发现，孕前SLE的疾病状态对妊娠合并SLE患者的SLE病情影响有明显的差别。有国内研究报道，缓解期妊娠者（无SLE活动期表现，停用药物半年以上者）中SLE病情加重率35％ ～50％，而活动期者（凡有皮疹、浆膜炎、发热、疲劳、心脑肾损害，血沉加快，尿蛋白增加，抗核抗体、抗ds—DNA抗体滴度增高，补体C3、C4水平下降等异常，需用药物控制者）高达83％ ～l00％[8，9]。活动期病情加重率较缓解期明显高，故认为孕前SLE病情不稳定为SLE病情活动的重要影响因素。
2 SLE对妊娠的影响
2.1 SLE对母体的影响
SLE可累及生殖系统，破坏育龄期女性排卵而影响患者受孕能力，同时治疗过程中使用某些药物如环磷酰胺及雷公藤等，也可影响患者的生育能力。SLE对妊娠的影响还表现为妊娠期高血压疾病的发生及妊娠期肾损伤。Megan[10]研究认为，SLE患者发生妊娠期高血压疾病的危险因素包括初次妊娠、既往发生过妊娠期高血压疾病或合并肾脏病变、狼疮活动、抗dsDNA抗体或RNP抗体阳性、高血压等，其中一些危险因素经过干预可以避免，从而减少妊娠期高血压疾病发生的机会。而由于SLE的基础病变，母体产后还可能发生肺栓塞、肺出血、心脏血管栓塞等致命表现。另外，长期使用皮质类激素，母体免疫受抑制，产后易发生感染，也易发生骨质疏松、低钙。
2.2 SLE对胎儿的影响
SLE对早、中、晚期妊娠的结局都有不良影响, SLE可使反复流产、胚胎死亡、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓、早产及围生儿缺血缺氧的发生率增高。狄文等[7]通过对SLE妊娠者的胎盘病理研究发现，其胎盘绒毛较细，末梢呈豆芽状、发育不良，绒毛的呼吸面积下降，绒毛血管内免疫复合物沉积，且合并血管鼻塞、坏死、淋巴细胞浸润，从而造成胎盘功能减退、胎盘血流灌注减少、代谢废物排泄受阻，从而影响胎盘的母儿交换功能，造成胎儿宫内缺氧、缺血、营养物质缺乏、致胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。宋亦军等[11]报道称SLE患者妊娠后胎儿丢失、早产、SGA、新生儿窒息死亡发生率在SLE活动时显著增加。Clowse等[12]则对267例SLE合并妊娠者进行分析发现，活产率85.5%,高度活动造成早产率高、足月产率低，围生儿病死率是低度活动者的3倍，非活动者较低度活动者妊娠结局无差异。即SLE活动导致不良母儿结局增加，因此，降低孕期SLE病情活动可获得更好的母儿结局。
2.3 SLE对新生儿的影响
目前观点认为，SLE有一定的遗传性[13-14]，SLE患者母体的IgG抗SSA和抗SSB抗体可以通过胎盘进入胎儿，损伤正常发育的胎儿，免疫复合物沉积在胎儿心脏，导致胎儿心肌弹性纤维组织增生和传导系统纤维变性，也可伴有其他损伤包括损伤皮肤、肝脏血液成分，主要表现在新生儿先天性心脏传导阻滞。对脐血自身抗体阳性的女童应重点随访。
2.4 SLE患者妊娠的选择
对于妊娠时机的选择是非常重要的。对于妊娠时机目前并没有统一的说法，国内外多数学者建议SLE患者妊娠的时机和条件是：①发病2年内不宜怀孕。②维持激素剂量较小(泼尼松<15 mg／d)，未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少已停用半年以上。③临床无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害，病情长期稳定(1—2年以上)者[15] 。④伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定(肌酐≤140umol／L，肾小球率过滤>50 ml/min)；血压正常，24 h尿蛋白≤30 mg，则可以考虑妊娠。⑤抗dsDNA抗体阴性，补体C3、C4正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体转阴3个月以上再怀孕，以减少流产的发生[16]。而SLE处于活动期，有重要脏器受累，免疫学检查示明显的低补体血症，是妊娠的禁忌证[17]。
2.5 终止妊娠时机的选择
妊娠与SLE互相影响，我们不仅要密切监测孕妇病情，合理的用药，选择适当的时机妊娠，而且适当的时机终止妊娠也是非常重要的。孕期监测如SLE病情难以控制，或胎盘功能不全，应结合孕周及时终止妊娠。选择适当的时机终止妊娠，不仅可以降低SLE对母体的危害，同时可以最大限度地提高围产儿成活率。经过多项研究，目前认为：①受孕前SLE病情即为活动期，受孕后更易导致病情恶化难控制，应于孕早期及时行治疗性流产。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②在妊娠中晚期，孕周达33周后，估计胎儿体质量在2 000 g左右，如孕妇有终止妊娠的指征，即使未足月也应考虑终止妊娠。③在妊娠期间SLE病情稳定或控制，且激素用量<15 mg／d，可以等待自然临产[18]。SLE患者的胎盘会受到免疫损伤，故一旦SLE病情活动不能控制，即使孕期达到足月也已改变不了胎儿的发育情况，相反易导致母儿死亡结果。另外在妊娠期间为控制SLE病情使用激素，大剂量激素会引起胎盘过早成熟老化，更加重胎儿缺氧。因此，若妊娠后SLE病情SLE病情不稳定或病情恶化并发妊娠高血压综合征、胎盘功能不全或孕期使用大剂量激素时，不论孕周大小，应及时终止妊娠；各项辅助检查示胎盘功能降低，而胎儿已成熟及胎儿有缺氧表现，或出现FGR，经治疗未见好转也应及时终止妊娠。足月妊娠不宜超过预产期[19]。
3. SLE对分娩方式的影响
妊娠合并SLE并不是剖宫产手术指征，当有产科指征时才有必要行剖宫产终止妊娠。而阴道分娩一般不影响患者的病情。国外有文献报道[20],妊娠合并SLE阴道分娩率为47.88%，剖宫产率为18.3%，产后均未发现SLE恶化。本研究中，部分患者因妊娠并发症的出现行剖宫产终止妊娠，而大部分患者则是因社会因素自行要求行剖宫产终止妊娠，故剖宫产率高达90%，较同期剖宫产率41.01%明显增高（P＜0.01）。目前观点较一致认为，妊娠合并SLE妇女，若母体及胎儿无明显并发症可自然分娩，阴道分娩时尽量缩短第二产程；有胎儿窘迫或母体心肝肾功能障碍时，以剖宫产为宜[21]。
综上所述，随着医学的不断发展，SLE已不被视为妊娠的禁忌，选择合适的妊娠时机，妊娠期间合理的监测，适当选择合适的终止妊辰的时机和方式，便可以获得良好的妊娠结局。
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论文作者:陈伟
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
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