何洁
甘肃省临洮县人民医院 730500
【摘要】目的 探讨早期康复护理训练对脑卒中吞咽障碍患者摄食-吞咽功能的效果观察。方法 选取40例脑卒中患者，除按常规治疗、护理外，进行系统康复护理训练（发声练习、吞咽训练、舌咽运动训练等），并观察患者摄食-吞咽功能改善情况。结果 经系统康复护理训练，患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善，吞咽障碍由治疗前的46.6%下降至治疗后的32.4%。结论 对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复护理，有助于患者吞咽功能的恢复与重建，吞咽障碍能得到明显缓解。只要符合吞咽功能训练标准，越早进行康复训练效果越明显，利于患者早日康复。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；早期康复护理
[中图分类号] R556.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-059-01
吞咽障碍是脑卒中常见临床症状及并发症之一，25%-50%的急性脑卒中患者存在吞咽困难[1]。由于吞咽障碍可影响患者进食，导致水、电解质及营养物质摄入不足，容易造成脱水、营养不良、恶病质等一系列并发症，轻者发生吸入性肺炎、重者窒息，对患者预后造成很大影响。因此针对意识清楚的吞咽障碍患者联合应用时间护理及康复治疗非常必要，可减少并发症的发生，促进患者早日康复[2]。现将脑卒中患者吞咽障碍的康复护理训练体会总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集20011年3月至2013年8月本院首次发病的急性肺卒中后吞咽障碍患者40例，其中，男性患者28例，女性患者22例；年龄40～72岁；患者均为初次发病，发病1～2 d内入院治疗。所有患者均无意识障碍，生命体征平稳，部分患者有不同程度的肢体瘫痪或理解力障碍，入院后经头颅CT或MRI证实确诊为脑卒中。
1.2诊断标准
①既往脑卒中病史；②饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍；③软腭反射消失，咽反射减弱，舌肌运动困难，无舌肌萎缩；④病理性脑干反射及情感障碍。
1.3方法：
对40例脑卒中患者给予常规治疗和护理外，并采用基础训练、摄食训练、吞咽肌训练、喉上提训练等方法训练，同时加以心理护理，治疗前和治疗后均进行吞咽障碍评定。
1.4疗效标准：
痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽困难改善不显著，饮水试验评定3级以上。
2护理措施
2.1 摄食护理
2.1.1进食环境：进餐前先安排患者安静休息，时间不少于30 min，以营造轻松、愉快的进食环境。
2.1.2进食体位：能坐起的患者取躯干垂直头稍向前倾20°，使食物易进入食管，不能坐起者取躯干30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，家属位于病人健侧。食物由健侧入口，可防止食物从口中漏出，也利于食物向舌根部运送，还可以减少口腔逆流及误吸。患者进食结束后抬高床头30°～40°保持30分钟防止食物返流。
2.1.3 食物的选择：原则上先易后难，应根据患者吞咽障碍程度选择。先进食密度均匀又适当黏性而不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物，如果冻、鸡蛋羹等，然后过度到糊状。吞咽功能有明显改善时改为碎状食物，如粥，最后普食和液状食物。同时注意食物的搭配，兼顾色、香、味、热量和温度，同时尽力将食物制作得适合患者的口味，让患者有良好的进餐感觉，以满足其饮食需要，使患者更好地配合进食。但应禁食过热、过硬、辛辣刺激性强的食物。
2.1.4进食方法：一般家属不具备康复护理的知识和技能，在喂食的过程中常常出现呛咳、误咽、误吸和窒息，严重者危及生命。经口进食开始由护士协助进行，待患者吞咽反射恢复，吞咽功能基本正常时才可指导患者家属进行。
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2.1.5 食具的选择：选择薄而小的勺子从健侧喂食，尽量放在舌根处。先以小量试之（3～4ml），然后酌情至汤匙大小，量约10～20ml，每次食物吞咽后嘱患者做几次吞咽动作，把食物完全咽下再进食，以确保食物全部送入食管。
2.1.6注意事项：①进食前后必须进行口腔护理，认真清洁口腔，防止食物残留口腔，同时口腔护理还可以防止口臭、口垢，促进食欲。②喂食要有耐心，告诉患者进食期间不要说话以免呛咳。如误吸液体让患者上身稍前倾，头稍微低于胸口便于分泌物流出。③鼓励患者自己进食，指导进行有效的咳嗽，提高气管保护机级，防止吸入性肺炎发生。
2.2康复护理
2.2.1康复训练目的：康复训练一方面可以改善肌肉的灵活性和协调性，提高与吞咽有关的神经肌肉运动的协调性，使参与吞咽功能的神经肌肉逐渐恢复功能；另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。
2.2.2康复护理措施
2.2.2.1 发音训练：训练时先利用单音单字进行康复训练：如嘱患者张口发“ā”音，每次发音3次，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹口哨动作，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动，一日3次。也可让患者取坐位，吸气后屏气，声门紧闭然后突然呼气，大声发“啊”音，训练患者随意闭合声带，有效防止误吸。
2.2.2．2 舌肌、咀嚼肌训练：方法是嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇、上唇，然后将舌缩回，在唇内侧向外推顶嘴唇的不同部位，或闭口做上下齿互叩及咀嚼动作，以促进其运动功能的进一步正常化。分别于早、中、晚饭前进行，5min/次。
2.2.2.3颊部、喉部内收肌运动训练：嘱患者做吮手指动作，2次/d，每次反复做5次，或用小指沿患者齿龈部摩擦，而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后再闭上，鼓起腮，使双颊部充满气体，轻轻吐出，以刺激颊肌和软腭的运动。
2.2.2.4 感觉刺激：温度刺激可加快吞咽反射的发生，训练时先清洁口腔，用冰过的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位，以提高其敏感性，然后做空吞咽动作，一日3次，强冷刺激能有效的强化吞咽反射。
2.2.2.5 呼吸道的训练。呼吸训练：深吸气-憋气-咳出，一般在进食时进行此项训练，目的是提高咳出能力及喷出残留在咽喉部的食物残渣，以防止吞咽时食物误吸入气管[3]；咳嗽训练：努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力，引起咽下反射，防止误咽。
2.3心理护理
脑卒中发生后半年内约有50%以上病人伴有不同程度的心理障碍，以抑郁和焦虑为主[4]，尤其是合并有吞咽困难时，患者最基本生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，因此做好心理护理是康复训练成功的基础和保证。临床护士应主动与患者沟通，对患者进行及时的心理疏导，调节患者的情绪低落、急躁易怒、悲观、抑郁等心理状态，生活上给以关心和体贴，治疗上态度和蔼，动作轻柔，并与患者及家属一道制定康复训练计划，列举一些功能恢复良好的病例，介绍他们康复的经验，在精神上给于支持和鼓励，使患者增强自信心，积极配合治疗。
3 讨论
吞咽障碍是脑卒中独立危险因素，临床发病率高，因此康复训练是提高脑卒中患者生活质量的关键因子。只要神志清楚，生命体征稳定，早期康复介入，改善其吞咽功能，减少合并症，提高患者生活生存质量，对脑卒中的最终预后将产生积极影响。通过不间断的训练，重建失去的运功功能，使患者的吞咽功能得到最大可能的恢复，同时，也有利于患者心理障碍的恢复，对改善患者的生活质量、疾病的整体康复具有重要意义。康复是综合性的工作，工作量大、持续时间长，需要多学科参与，效果越明显。只有患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师共同努力，才能取得满意的康复护理效果。
参考文献
[1]杨亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用护理杂志，1999，15（7）：16.
[2]大西幸子，孙启良.摄食、吞咽困难康复实用技术[M].北京：中国医药技术出版社，2000：7-18.
[3]姜贵云.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002，121.
[4]方定华，陈小梅．脑血管疾病与康复[M]．上海：上海科学技术文献出版社，2001：106－109．
论文作者:何洁
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/3
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