陈江畔；七台河市妇幼保健院154600
[摘要] 目的 研究分析无精子症患者睾丸活检病理分型与血清抑制素B（InhB）的关系，了解血清InhB评估睾丸生精功能状态的敏感度和特异度。 方法 此次研究的对象是选择2009～2013年我院无精子症患者的睾丸活检病例，依据睾丸生殖病理标准进行诊断分型，统计各型的病例数并给予分组，同时检测血清InhB水平。 结果 分组情况如下，生精功能基本正常组（n=12）、生精功能低下组（n=55）、生精细胞发育不完全阻滞组（n=37）和生精细胞发育完全阻滞组（n=23）、唯支持细胞综合征组（n=36）、Klinefelter综合征组（n=2）。上述6组血清InhB水平分别为（147.83±36.75）、（71.72±13.94）、（69.19±12.59）、（65.70±11.03）、（25.17±9.95）、（18.00±2.83））pg/ml。InhB水平在生精细胞发育不完全阻滞组、生精细胞发育完全阻滞组与生精功能低下组之间及唯支持细胞综合征组与Klinefelter综合征组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），其他各组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 睾丸活检是诊断无精子症的最直接方法，可直观反映生精功能受损的程度。血清InhB水平与受损程度相关，唯支持细胞综合征及Klinefelter综合征患者下降最为显著，可一定程度上反映生精功能受损的情况，也是判断无精症患者睾丸生精功能有效的诊断指标。
[关键词] 无精子症；睾丸活检；病理学分型；抑制素B
男性不育症的发病率逐年上升，约占总不育病例的50%。而无精子症是其最为严重的一种，在男性不育症中占10%～15%[1]。由于引起无精症的原因很多，睾丸活检是无精子症病理研究的重要检测手段，是无精子症临床病理诊断与分类、病因分析和预后判断的重要参考指标。近年来，血清抑制素B（InhB）在睾丸生精功能中的作用越来越受到重视，现将血清InhB水平结合对照无精子症患者睾丸组织病理分型，分析两者与睾丸生精功能的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2009～2013年165例睾丸穿刺活检病例的病理资料及临床资料。患者年龄22～55岁，平均31.14岁，均≥2次精液检验未发现精子，睾丸体积8～25 ml，其中2例双侧精囊腺缺如，9例精索曲张，3例附睾炎。
1.2 方法
将新鲜穿刺组织立即固定在Bouin液中，常规固定、脱水、石蜡包埋，4 μm厚连续切片5张后苏木精-伊红（HE）染色，以保证得到大部分曲细精管的截面。镜下全面观察曲细精管、界膜和睾丸间质的病理变化，主要包括曲细精管数量、管径大小；曲细精管内各级生精细胞及支持细胞数量、比例与排列方式，有无成熟的精子及数量；界膜厚度、病理改变；间质血管及间质细胞改变及与曲细精管的比例。按照第9版《阿克曼外科病理学》睾丸生殖病理的最新标准将病变分为6大类：①生精功能正常或基本正常；②精子发生低下；③生精细胞发育不完全阻滞；④生精细胞发育完全阻滞；⑤唯支持细胞综合征；⑥Klinefelter综合征[2]。采用ELISA双抗体夹心法检测血清InhB，按试剂盒说明操作，ELISA试剂盒由美国贝克曼库尔特公司提供。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析，采用方差分析及相关性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
165例无精子症患者中生精功能正常或基本正常12例，占7.27%，镜下曲细精管可见精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞等各级生精细胞和支持细胞，管腔面有很多精子，各种细胞比例及排列基本正常，曲细精管管径、界膜及间质无明显异常；精子发生低下型55例，占33.33%，镜检曲细精管各级生精细胞都存在，即精子发生存在，各级生精细胞和支持细胞、精子等的相对比例亦基本正常，但各级生精细胞的数量较正常减少，曲细精管界膜、管径和支持细胞无异常或仅有轻度变化；生精细胞发育不完全阻滞37例，占22.42%，镜检以某些生精小管精子发生停滞为主要特征，而部分生精小管存在精子发生；生精细胞发育完全阻滞23例，占13.94%，镜检全部生精小管精子发生停滞，精子发生主要阻滞在精母细胞阶段，其次为精子细胞阶段，因而不能形成精子，曲细精管界膜常不同程度增厚、玻璃样变，管径大小不一，支持细胞轻度增生；唯支持细胞综合征36例，占21.82%，镜检曲细精管各级生精细胞完全缺失，生精小管内仅见支持细胞，支持细胞明显增生，曲细精管界膜常明显增厚、玻璃样变，同时伴有管周组织轻重不等的纤维化和间质增生；Klinefelter综合征2例，占1.21%，镜检为睾丸曲细精管萎缩呈玻璃样变，无各级生精细胞及支持细胞。
睾丸生精小管受损越严重，血清InhB水平越低，两者呈正相关，唯支持细胞综合征组及Klinefelter综合征组血清InhB水平下降最为显著，InhB水平在生精完全阻滞组、生精不完全阻滞组与生精功能低下组之间及唯支持细胞综合征组与Klinefelter综合征之间无显著性差异（P>0.05），其他各组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
与生精功能基本正常组比较，*P<0.05；与唯支持细胞综合征组比较，△P<0.05，△△P<0.01；与生精功能低下组比较，●P<0.05；与生精细胞发育不完全阻滞组比较，○P<0.05；与生精细胞发育完全阻滞组比较，▲P<0.05；与Klinefelter综合征组比较，▼P<0.05
3 讨论
随着人们对人类生殖问题认识的提高以及男科学研究的飞速发展，男性不育的发病率逐步增高。男性不育症是指由于男性因素引起的不育，无精子症是其最为严重的一种。无精子症，即精液中无精子，且精液离心沉淀物镜检亦无精子，重复≥2次检查，结果相同者。无精子症可分为非梗阻性无精症（NOA）和梗阻性无精子症（OA）[3-4]。前者是由于睾丸本身功能障碍，不能产生精子；后者睾丸生精功能正常，能产生精子，主要是各种原因导致的精道梗阻使精子无法排出体外因而造成无精子症。OA及NOA均需借助于卵细胞胞质内单精子注射技术（ICSI）进行辅助生育治疗，准确地分析睾丸的生精功能及精子发生状态，才能更有效帮助患者的后续ICSI技术治疗及推测预后[5]。
如何准确地分析睾丸的生精功能及精子发生状态一直是临床上的一个难点。常用的方法有：睾丸体积的测定，精子质量的分析，血中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮、血清InhB等相关激素的测定及染色体检查等[5-8]。这些方法具有无创性，患者易接受，均为间接性的方法，有间接诊断价值。尤其是FSH、T、LH的指标受性腺激素释放激素（GnRH）、雌激素、雄激素等诸多因素的影响，缺乏特异性。
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Inh为一类糖蛋白激素，因可抑制FSH分泌而得名。男性体内Inh的重要生理形式为InhB，由α-和βB-两个亚单位共价连接而成[9]。近年来，血清InhB的检测在男性不育诊断与辅助生育领域得到广泛应用与研究[10]。Anderson等[11]的研究认为，成年男性体内InhB可能是Sertoli细胞与生精细胞或Leydig细胞共同合成的产物，提示血清InhB水平与精子发生密切相关。Byrd等[12]的研究表明，成年男性血清中维持可检测的InhB水平需要生精细胞的存在。所以现在普遍认为，血清InhB是精子发生的血清标志物，由于InhB是睾丸生精小管的直接产物，所以其水平更能有效地反映睾丸生精功能状态。本实验结果也证实血清InhB水平在生精小管生精功能受损时明显降低，与生精功能基本正常组比较，唯支持细胞综合征及Klinefelter综合征患者下降最为显著，差异有统计学意义，而在生精功能低下组、生精细胞发育不完全阻滞组及生精细胞发育完全阻滞组两两之间比较，差异无统计学意义，可能与该三组病变生精功能受损程度相仿有关。但极少数病例睾丸活检结果显示其生精功能已出现明显损伤甚至不可逆性损伤，而血清InhB尚呈较高水平，可能与取材局限或单一血清InhB并不能完全精确评估生精功能有关。所以血清InhB与睾丸生精功能状态密切相关，是判断睾丸生精功能较为特异及敏感的血清学指标，在一定程度上能反映睾丸的生精状态，但并不能等同于病理活检。睾丸活体组织检查虽然是一种有创性检查，但其具有直观性，是诊断无精子症的最直接的方法。开放式睾丸活检（TESE）被认为是评价睾丸精子发生状态的金标准，但需要切开皮肤，创伤大并存在各种难以克服的并发症（血肿、感染、影响睾丸血供及血睾屏障破坏等）[13-15]。近年来随着ICSI技术的成熟和普及，越来越需要明确睾丸生精功能，各种睾丸穿刺活检技术亦逐渐开展并日臻成熟，从而取代TESE成为男性生殖病理研究的重要检测手段及治疗手段。睾丸穿刺活检技术损伤小、并发症少，减轻了患者的恐惧抗拒心理，能简便、有效地鉴别OA和NOA，并能准确评估睾丸的生精功能和精子发生状态及判断预后，以决定进一步检查和治疗方案[16-19]。本研究中睾丸活检标本均为活检枪穿刺活检组织，能获得足够的曲细精管组织，除个别病例局部挤压变形外，能全面提供各种病理信息，基本满足诊断分型要求。本研究中患者发生率较高的是精子发生低下，其次为不完全性生精阻滞，第三为唯支持细胞综合征。睾丸活检的病理类型可能与临床根据已有检查结果筛选选择需要活检的病例标准不同有关，其发生率并不完全一致[20]。唯支持细胞综合征病理改变明显，各级生精细胞消失，仅存在增生的支持细胞，病变不可逆，临床治疗基本无效，如有条件适时行ICSI是唯一的可行办法。精子发生低下型和成熟障碍型（精母细胞停滞、精子细胞停滞）睾丸功能损害一般可逆，采用临床干预如努力寻找并去除其有关病因并辅以促生精治疗，经治疗后精子数量可能会有不同程度的上升。
综上所述，睾丸活检无疑是无精子症病理研究的重要检测手段，可给临床医生更详细的睾丸生精功能以及生精障碍程度的信息，而血清InhB水平可间接反映睾丸生精功能的总体状态，是判断无精症患者睾丸生精功能有效的诊断指标，同时检测可大大提高对睾丸生精功能判断的敏感度和特异度，能更好地判断男性患者能否采用现在的辅助生育技术可能获得生育，并更好地设计个性化方案，提高人工辅助生殖受孕成功率，减轻患者经济及心理负担。
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论文作者:陈江畔
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第9期
论文发表时间:2016/8/25
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