摘要：目的 观察分次骨水泥灌注法经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折的疗效观察。方法 2016年1月至2016年12月，对18 例（男6例，女 12 例，年龄56～84岁，平均66±2.5岁）25 个椎体骨质疏松性椎体压缩骨折患者，采用分次经皮经椎弓根向椎体内注射骨水泥，行椎体成形术。结果 所有患者均手术成功，术中没有发生明显骨水泥渗漏，第 1-3天下地活动，患者疼痛明显减轻或消失；随访6个月，患者疼痛无反复，椎体高度无明显丢失，没有发生相邻椎体骨折，无严重并发症发生。结论 分次骨水泥灌注法经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折止痛效果良好，是治疗骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的一种微创、安全的方法。
关键词：椎体成形术；骨质疏松；压缩性骨折
骨质疏松引起椎体的压缩性骨折可产生脊椎的顽固性疼痛、畸形。传统的全身用药治疗缓解疼痛起效慢、疗效差，手术治疗由于创伤大，费用昂贵，出血多，骨质疏松对内固定等植入物把持力差，不易重建脊柱稳定性等，疗效均不理想。自1987年国外首先报道经皮穿刺注射骨水泥成功治疗颈椎血管瘤后[1]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）很快被应用于椎体转移性肿瘤和骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折的治疗。在影像设备辅助下经皮向病椎注入骨水泥是治疗骨质疏松引起胸腰椎压缩骨折的有效方法。骨水泥的凝固过程分为砂粒期、拉丝期、面团期、固化期。分次骨水泥灌注指将处于砂粒后期、拉丝期、面团前期不同凝固时期的骨水泥交叉植入椎体。由于PVP术后消除疼痛迅速，恢复活动功能快，自2016年以来，我院骨科已将其作为椎体压缩性骨折的常规治疗手段之一，现将初步结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年1月至2016年12月笔者对18例胸腰椎压缩性骨折行PVP治疗。男6例，女12例，年龄56～84岁，平均岁66±2.5。疼痛病史最短者1天，最长12天。病种分类：老年性骨质疏松椎体压缩性骨折18例，其中胸椎压缩性骨折6例6个椎体，腰椎压缩性骨折10例15个椎体。既有胸椎又有腰椎压缩性骨折 2例4个椎体。本组共25个椎体。
1.2 临床表现
18例患者均有剧烈的腰背痛，翻身时加重。少数患者伴有较轻胸腰部束带感或双肋痛。所有患者术前常规行胸腰椎正侧位X线片、MRI及CT检查。在X线片上明确椎体压缩的程度．MRI明确骨折新鲜程度。CT 检查明确椎体骨皮质、特别是后壁骨皮质是否完整。
1.3 手术方法
均采用局麻，俯卧体位，胸骨柄以及髂前上棘水平垫置横枕保持胸腰椎过伸。C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表投影并做标记。消毒铺巾后。X线引导下由正位椎弓根的外上方（左侧10点钟，右侧2点钟）与矢状面成约15?角进行经皮穿刺。穿刺针通过椎弓根，深度至椎体后缘，改用手钻继续穿刺至椎体前下1/3处。确认穿刺针位置良好后，去除钻芯。调制骨水泥，根据骨水泥固化所需时间将骨水泥分成3等份分别调制，相隔时间为3至5分钟。在正侧位X线间断透视监控下用骨水泥推进器交叉注入面团前期、拉丝期、砂粒后期骨水泥。X线透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润。边缘毛刺状至骨皮质为止．若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨水泥完全硬化后。拔出穿刺针。本组PVP椎体成形手术时间21～42 min，平均28 min，椎体内注入骨水泥3．5—6.5 mL．平均 4．5 mL。
2 结果
经皮经椎弓根穿刺和骨水泥注入25 次（有的行双侧椎弓根入路），均安全顺利完成手术。全部病人术后疼痛均消失或明显缓解，不需服用止痛药物。手术后次日或3天内能下床活动。本组没有出现神经根和脊髓受压表现．没有局部感染及出血．没有出现骨水泥栓塞重要器官，术中及术后生命体征平稳。术后X线显示充填满意。随访6 个月，椎体高度丢失不明显，没有发生相邻椎体骨折，所有患者疼痛无反复。
3 讨论
3.1
传统的保守方法治疗OVCF因周期长、护理难、患者制动等原因，给患者及家属带来诸多不便。而长期卧床可能导致全身所有系统的不良后果，包括骨密度、肌肉强度及机体忍耐力下降、韧带松弛、褥疮、败血症、骨髓炎、左心功能降低、冠脉供血不足、肢体深静脉血栓形成、肺膨胀不全、肺炎、焦虑、抑郁、失眠等¨，能够即刻稳定椎体，有效缓解病人疼痛，提高其生活质量。和保守治疗方法相比，PVP的疗效快速且持久，可作为伴有剧烈疼痛的OVCF患者的首选治疗手段。保守治疗患者出现这些不良后果及死亡的比例明显高于PVP 治疗的患者，中长期的生活质量也低于PVP治疗的患者[2]。
3.2 分次骨水泥灌注法的优点
为了减少骨水泥渗漏的发生率，避免肺栓塞、脊髓损伤等严重并发症的发生，PVP骨水泥的灌注时机多选择在拉丝晚期或面团期，导致了骨水泥在椎体内的浸润不充分。而分次骨水泥灌注法有以下优点：（1）在手术过程中首先灌注面团前期骨水泥以填充骨折造成的缺损或间隙。（2）在穿刺针微调的配合下，少量多次灌注砂粒后期及拉丝前期的骨水泥。便于骨水泥在椎体内浸润。（3）可以使骨水泥灌注时间延长，灌注量增加减少术后椎体塌陷。（4）各凝固过程中的骨水泥形成相互绞锁与椎体内骨折间隙、骨小梁形成微观绞锁固定，增加接触面积和界面强度，固定强度增加，从而增加手术椎体的稳定性。（5）在手术过程中可以灵活运用各个凝固阶段的骨水泥，在渗漏风险较大时灌注面团前期骨水泥，减少流动性进而减少渗漏发生。在骨折椎体周壁完整，渗漏风险小时可以增加砂粒后期及拉丝期骨水泥的用量，便于骨水泥在椎体内的浸润。
3.3 PVP机制
骨水泥注射后的止痛机理是多方面的，考虑有以下两点：（1）骨水泥的稳定及支撑作用：骨水泥注入病变处短时间内凝固，术后4h骨水泥硬化已达到 90％ 以上，在组织中凝固成团块，阻抗了因钙缺失或溶骨性破坏造成的支撑力下降，同时固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢2。（2）骨水泥在聚合反应时产生的热能峰值温度在52℃-93℃[3]导致骨水泥周围的组织坏死，同时破坏组织内的神经末梢，疼痛消失或缓解。
本组资料属于回顾性研究，纳入病例数量少，需要进一步积累资料。未设立随机对照研究，缺少量化统计数据。随访时间短，缺乏1年以上的随访结果，需进一步地随访中长期效果。近年来，微创外科发展迅猛，新技术、新方法、新设备、新观念不断涌现。作为微创脊柱外科领域的新技术，经皮椎体成形术（percutaneous Vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）日益普及[4].
参考文献
[1]Galibert P，Deramond H，Rosat P，et a1．Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty． Neurochirurgie，1987，33：166-168．
[2]刘文贵，高歌军，吕锦瑜等。椎体成形术与保守治疗方法的中长期疗效对比[J]。中华医学杂志。2015，45（12），3667-3672。
[3]Deramond H，Wright NT，Belkoff SM.Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty Bone，1999，25（suppl 2）：17s-21s.
[4]郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术—问题与对策.中华医学杂志.2006，27，1878-1880.
论文作者:张治,李严军,张晓冬
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/19
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