虎林市中医医院 眼耳鼻喉科 158400
摘要：目的 构建眼科护理质量评价指标体系，为规范化的眼科专科护理质量评价奠定基础。方法 成立研究小组，在文献查询和临床调研的基础上，采用质性访谈和量性研究相结合方法构建眼科护理质量评价指标初问卷，应用德尔菲法进行两轮专家咨询，并对咨询结果进行统计分析。结果 形成了包含3个一级指标、10个二级指标、33个三级指标的眼专科护理质量评价体系；专家的积极系数为91.11%，权威系数0.865，集中程度和协调程度均较高。结论 基于德尔菲法构建的眼专科护理质量评价体系涵盖了结构、过程、结果3个方面，形成了包含33个子项目的三级指标体系。
关键词：眼科；护理质量；评价指标；德尔菲法
随着眼科技术的飞速发展，单病种、临床路径和日间医疗在眼科领域广泛应用，对护理工作提出了新的要求，进一步完善眼科专科护理质量评价指标体系已迫在眉睫[1]。我国目前的护理质量评价指标偏重于环节、终末指标，以管理及护理技术操作为评价重点，过多关注护理服务过程和结果，忽略了要素指标的重要性和病人的主观感受[2-3]。国内外关于眼科护理质量评价的研究较少，缺少有效、客观、针对性地突出眼科特点的护理质量评价指标[4]，尤其对眼科护理质量的评价缺乏专科、完整的指标体系。本研究以美国健康保健机构评鉴联合委员会的护理质量保证模式和DonabeDian评价结构模式为理论指导，采用质性和量性相结合的方法，对眼科专科护理质量评价指标进行了筛选，构建符合我国实际的眼科护理质量评价指标体系，为更有效地提高眼科护理质量奠定基础。
1资料与方法
1.1眼科护理质量指标的拟定
1.1.1建立研究小组研究小组共4人，其中护理部主任1名，科护士长1名，护理部干事1名，计算机专业人员1名；年龄34岁～48岁；学历：硕士2名，本科2名；职称：副主任护师2名，主管护师1名，工程师1名，其中3名是护理专业人员，有10年以上眼科临床工作经验，5年以上眼科护理质量管理工作经验；
1.1.2文献查询和理论依据本研究以PubMeD、万方数据库、维普医学网、知网等数据库为基础，并参考《三级眼科医院评审标准2011年版》《山西省优质护理服务评价标准汇编》《优质护理服务评价细则（2014版）》《Jci标准》《眼科学（第7版）》及部分医院的护理质量评价标准。所获得的文献资料信息将作为拟定第一轮函询问卷的基础。
1.1.3临床调研对眼科临床一线护理内容的调查、分析与描述是质量指标建立的基础。按照病人入院→术前准备→手术→术后护理→出院等围术期护理流程，根据国外护理质量评价指标的高量性、高危险性、高问题倾向性及高成本性和国内护理质量评价指标，突出科学性、重要性、有效性、特异性、灵敏性、独立性、可行性或可操作性、简明性，定义眼科护理质量评价指标。
1.1.4质性访谈采用目的抽样法，样本量以信息饱和且不再有新的问题出现为准，选择山西省眼科医院10个临床科室的21名护士长、20名眼科护理骨干进行访谈，了解眼科临床护士对护理质量考评的意见和建议，并以护理质量考评存在的问题分析现行护理质量指标的不足之处，明确护士实际需求，为进一步研究奠定基础。在前期调研的基础上，选择10名护理质控专家召开专家会议，以头脑风暴形式开展，罗列眼科护理质量相关因素，讨论指标的科学性及对临床护理工作的指导性，区分出重要、次要和需要删除或修改的指标。形成了以结构-过程-结果为构架的指标体系，其中结构指标包括对人、财、物、环境的管理，是支持系统，过程指标着重强调病人围术期管理，结果指标通过对不良事件及满意度的监控，反映管理效果。访谈提纲为：①这套指标能否反映眼科护理质量？②哪些指标比较重要？哪些指标比较次要？哪些指标可以删除？③哪些指标反映护理质量不够科学，应如何改进？④哪些指标临床不易提取？⑤哪些指标存在着相互重叠、相互包含交叉，可以进行合并？会后整理讨论记录，总结专家对眼科护理质量评价指标的意见。
1.2应用德尔菲法筛选眼科护理质量指标
1.2.1专家函询问卷及其调查方法研究小组设计眼科护理质量指标专家咨询问卷，包括致专家信、专家咨询表、专家自评表3部分，根据本研究实际需求，遵循代表性和权威性相结合的原则，选取山西、北京、天津、河北、上海、四川、广东等地的30名眼科医生、眼科护理专家、护理管理专家为函询对象，发放问卷，1周内收回，根据专家意见和小组讨论修改第1轮问卷，形成第2轮问卷调查表，4周后发放第2轮问卷，1周后收回。
1.2.2专家的纳入标准DelPhi专家调查问卷法的关键在于如何选择恰当的调查专家。本研究所纳入的专家均具有眼科护理管理经验，具体纳入标准为：①本科及以上学历，中级职称以上（含中级职称）；②眼科临床管理10年以上，眼科临床护理工作5年以上，眼科护理管理工作10年以上；③专家同意填写函询问卷。
1.2.3专家基本情况第1轮专家14人，第2轮专家27人。
1.3统计学处理对回收的问卷进行归纳、整理。调查结果应用SPSS18.0统计软件进行数据的录入、整理和分析，采用离散趋势法、相关系数法和克朗巴赫系数、变异系数、肯德尔系数等进行统计描述和分析。
2结果
2.1专家的积极性专家的积极性用积极系数来表现，积极系数以问卷有效回收率表示，问卷条目回答缺失20%以上视为无效问卷[5]。第1轮发放问卷15份，回收有效问卷14份，专家积极系数为93.33%。第2轮发放问卷30份，回收有效问卷27份，专家积极系数为90.00%。本研究专家积极系数平均为91.11%，说明专家的积极性较高。
2.2专家权威程度专家权威程度由两个因素决定，一是专家对问卷内容作出判断的依据，二是专家对问题的熟悉程度，两者的算数均数即为专家权威系数。判断依据及其赋值[6]，熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉以及很不熟悉，分别赋值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。本研究采用专家对整个问卷进行判断依据和熟悉程度评价。第1轮判断依据得分0.92，熟悉程度得分0.83，故权威系数为0.875；第2轮判断依据得分0.91，熟悉程度得分0.82，权威系数为0.865。两轮均大于0.7[7]，说明专家的权威系数较高。
2.3专家意见集中程度利用问卷条目满分人数、满分比以及条目重要性评分的均数3个指标反映专家意见集中程度。专家满意度分为5个等级，包括很重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不重要，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。本研究专家对指标的重要性均数在4.26～4.89之间，均大于0.35，说明专家认可度较高。
2.4专家意见协调程度利用变异系数和肯德尔协调系数两个指标反映专家的协调程度。变异系数越小表示专家意见分歧越小，协调程度越好，一般要求各条目变异系数小于0.25；肯德尔系数取值范围为0～1，系数越大，协调程度越好。本问卷指标变异系数在0.00～0.17之间，均小于0.25，肯德尔系数为0.314（χ2＝331.867，P＜0.001），波动在0.3～0.5之间，说明专家意见协调程度较高。
2.5形成的眼科专科护理质量评价指标体系第1轮函询问卷经统计、分析，采纳专家意见，共删除2项指标，调整2项指标，第2轮函询，删除1项指标，最终形成包含3个一级指标、10个二级指标、33个三级指标在内的眼专科护理质量评价指标体系。
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3讨论
3.1构建眼科专科护理质量评价指标体系的意义构建眼科护理质量评价指标体系，将有助于促进眼科护理服务的规范化和标准化，促进眼科护理质量的持续改进，同时，由于国内各家医院护理质量指标存在“信息孤岛”现象，未做到资源共享，本指标体系的构建，可为建立眼科护理质量敏感指标数据库提供借鉴。
3.2结果的可靠性分析本研究第1轮的问卷回收率为93.33%，第2轮回收率为90.00%，可以看出，本研究专家的积极性较高。另外两轮提出意见的专家比例分别为64.29%和25.93%，说明专家对本研究颇为关注。第二轮提出建议的专家比例减少也同时表示专家意见趋于一致。两轮咨询专家的权威系数均≥0.7，说明专家的权威程度较高，对本研究问题的把握性较大，结果可靠性好。本研究所选30名专家来自包括眼科医疗管理专家、临床护理管理专家、行政部门护理管理专家、护理质量管理专家领域，遍及我国北京、天津、上海、河北、四川、广东、山西等一线二线城市及山西各地、市，医院级别从二级甲等、三级乙等到三级甲等，既有综合医院，也有眼科专科医院，在本领域有丰富的经验和较高的学术造诣。函询专家数量符合DelPhi技术一般专家人数15人～30人的要求。第1轮函询中有专家提出眼科护理技术考核合格率应归为过程指标，护理人员满意度应归为结构指标。根据DonabeDian理论，结构、过程和结果3个呈线性关系，过程将对结果产生影响。眼科医疗管理专家认为，过程指标强调服务内容和服务给予方式，护士在提供护理服务中的工作满意情况都将直接影响服务的给予方式。要使病人能够获得较好水平的优质护理服务，医院管理者首先应该关注护士这一服务群体，因为只有护士工作积极性提高了，才可能去关注病人的需求，为病人的现实利益着想，提高病人满意度。同时，眼科护理操作技术作为服务内容之一，其合格率会直接影响护理质量，从而影响病人的满意度。所以，经小组讨论，采纳专家意见，将护士满意度从结果指标中删除，列入结构指标，眼科护理技术考核合格率从结构指标中删除，列入过程指标。有专家提出，结果指标中“年护理质量持续改进效果评价”这项指标特异性不强，质量持续改进效果可以是病人满意度的改变，也可以是不良事件发生率的改变，但结合三级甲等医院评审评价要求，经小组讨论，保留“年护理质量持续改进效果评价”这项指标。有专家建议删除或修改“日均护理时数”这项指标。美国护理质量指标国家数据库（nDnQi）在2014年甄选出的18项护理质量敏感指标中，将病人日均护理时数列入结构指标。但专家认为，该数据收集要依赖强大的信息平台，目前国内医院难以获取，所以采纳专家意见，删除过程指标中的“日均护理时数”这项指标。这与Minnick等[8]的观点一致。根据统计学结果，综合专家建议，建议删除眼科手术部位感染和护士工作中与相关科室协作，保留其他项目。而且，我国目前关于医院感染与护理质量之间关系研究较少，尚未有明确的相关研究结论证实这一点，其准确性和科学性在国内还有待进一步研究，其计算方法也需进一步咨询医院感染方面的专家[8]。
3.3本研究评价指标的全面性本研究在设置护理质量评价指标的过程中综合了以下几方面[1]：①关注病人的生理、心理、情感和精神的全面需求；②以解决病人的实际问题为原则，终末质量的评价重视从病人角度评价得到的护理效果与质量[2]；③注重护理质量的客观指标评价。例如，增加病人对就医环境的满意度、对护士服务的满意度、对基础护理质量的满意度、对专业技能和健康教育的满意度，在健康教育的满意度中，除了对相关疾病知识的健康教育外，更强调了对病人的情感支持[3]。眼科护理专家在质量控制方面更多考虑眼科病人的感知改变、心理护理问题及病人自我评价因素[4]。眼科医疗管理专家指出，眼科病人因其感知改变，护理工作开展更应注重人文关怀，护士和病人积极有效的沟通交流，通过护理人员真诚的关爱、有效的心理支持可帮助病人达到全面的康复[8]。因此，本研究在眼科护理质量评价指标的设置过程中增加了对病人情感支持的满意度。DonabeDion等于1988年所提出，将病人满意度定义为“病人对护理质量的各个方面，尤其是对于护理过程中人际关系的评价”[4]也证明了这一点。Mrayyan于2006年对于病人满意度提出了一个具有可操作性的概念，即“在护理的技巧、技术含量、物理环境、护理的可用性、持续性和护理的疗效等方面与病人期望的一致程度”[14]，同时，眼科病人感知的改变决定了其对物理-环境因素／组织、周围环境／护理环境／对技术的品质／能力／熟练程度[14]有了更高层次的要求。因此，本研究增加了眼科病人对就医环境和专业技能的满意度。病人的满意度高低不仅与本研究中提到的就医环境、情感支持、健康教育和专业技能等有关系，还与病人的人口统计学等有关，包括年龄、性别、婚姻状况及教育情况、文化背景、先前的医疗经验、环境资源（即保险公司、雇主、政府或其他机构对医疗费用的支持程度）、病人的个人因素，如内在动机、认知评价和情感反应等有关系，所以，病人的满意度高低并不能完全反映护理质量的好坏，但是，能够通过对护理满意度相关维度的控制和改进，不断提高病人满意度。
3.4本研究专科特异性指标分析在本研究中，一级指标护理安全下设6个与眼科护理安全相关的二级指标。我院对2010年—2015年护理不良事件进行分析，结果显示用药错误（滴眼药）以63.6%的百分比高居首位。滴眼药是眼科最主要也是较为常见的一项操作，操作虽然简单，但每次同种眼药及多种眼药不同时间段滴入，不同眼药眼别不同以及多种眼药水外包装相似，不同眼别散瞳和缩瞳药物的使用，眼科病人住院周期短、流动快，病人量较大等导致护士工作量较大，重复工作较多，易导致护士惯性工作的发生，这些眼科工作的特点都是用药错误发生率较高的因素，所以，本研究增加用药错误这项指标来客观地反映护理工作的质量。跌倒／坠床发生率位居第二，眼科病人均存在不同程度的视力障碍，如白内障、弱视等，且白内障老年病人居多，多数病人有基础疾病如高血压、糖尿病等。眼科检查大多在暗室进行，瞳孔缩小或扩大导致视物不清，很多病人单眼／双眼纱布遮盖等等眼科的特点决定了跌倒／坠床是眼科病人高发的不良事件之一。无论是眼科用药还是手术，标识的准确性直接反映护理工作的质量，且是眼科护理工作中的一项特异性指标。红眼病等眼病的医院感染发生率与护士规范化操作及健康教育、监督措施等是否到位呈正相关。所以，以上指标均能反映眼科护理工作质量。
3.5本研究的前瞻性数据是质量评价的外在表达，科学系统的数据收集、统计、分析平台能够为护理质量指标的动态监测提供有力的质量追踪证据，能够发现护理质量管理中的薄弱环节和优势领域，从而为质量指标的合理组合配置提供基础研究[5]。护理需要迈向科学、量化、数据化的质量促进模式。随着近年来医疗信息化建设的发展以及护理信息系统的搭建与逐步完善，使得通过客观指标对临床护理质量进行评价成为可能。所以，本研究在结构指标中列入护理管理电子化信息系统。正如陈腊年[18]提出的，信息化应用于质量控制可缩短质控时间、提高准确性与针对性、数据真实可信、实现实时控制、具备可衡量性。
3.6本研究的不足和展望DonabeDian[7]指出，结构质量是质量评价中不可或缺的组成部分，它直接影响着医疗实践的类型及其实施情况，只有系统化的结构维度才能支撑起运作良好的医疗护理体系。Mac-Stravic[8]认为，目前结构质量控制在实践中面临的最大挑战是财政支持，因资本的投入及其运作需要医疗契机。同时，虽然欧美国家的日间医疗已发展成熟，但国内的日间医疗尚处于起步阶段，很多医院尚未开展日间医疗，专家对国内日间医疗模式尚处于摸索阶段，所以，随着日间医疗在国内眼科界的开展，引入眼科日间医疗护理质量评价指标将成为今后一段时间内的重要任务。随着国内医改浪潮，医师多点执业和分级诊疗、医保支付方式等的改革，日间医疗的开展，赋予了护理工作新的内涵，如延续护理等，所以，眼科护理质量指标也将随之赋予新的内容，在今后的工作中需要不断探索和更新。
4小结
本研究在查阅国内外相关文献和专家咨询的前提下，采用质性与量性研究的方法，基于德尔菲法研究方法，构建了包括3个一级指标、10个二级指标、33个三级指标的眼专科护理质量评价指标体系。该体系的构建和应用，将有效地推动眼专科护理质量的规范化管理，但质量评价指标不是一成不变的，而是动态的，需要在实践中不断完善和发展，才能保持其对质量状态的灵敏性和实效性。
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论文作者:王涌君
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
标签：眼科论文; 质量论文; 指标论文; 专家论文; 病人论文; 系数论文; 评价论文; 《健康世界》2018年第13期论文;