1.福建医科大学莆田市第一医院教学医院 胸心外科 福建莆田 351100；2.福州总医院附属476医院 胸心外科 福建福州 350002
【摘 要】目的 探讨电视胸腔镜手术对孤立性肺结节的诊治价值。方法 对72例肺部孤立性结节的患者行电视胸腔镜肺组织楔形切除，术中根据冰冻病理结果，行单纯活检、肺叶切除、或加区域淋巴，结清扫术。结果 72例患者中，32例为良性病变，分别为炎性假瘤18例，错构瘤10例结核瘤3例，肺囊肿1例；40例为肺癌，分别为鳞癌12例，腺癌23 例，细支气管肺癌4例，转移癌1例。全组患者无术中死亡，术后出现肺不张4例，肺部感染6例，胸腔积液5例，肺漏气2例，心房纤颤3例，皆治疗后痊愈。结论 电视胸腔镜手术可以作为诊断和治疗孤立性肺结节的首要选择，且具有诊断率高、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点。
【关键词】电视胸腔镜；孤立性肺结节
电视胸腔镜目前已得到广泛应用[1]。2010年10月至2014年3月，我科采用电视胸腔镜对72例孤立性肺结节患者进行诊治，效果满意，报告如下。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料 2010年10月至2014年3月收治的孤立性肺结节72例，其中男40例，女32例，年龄34～76岁，平均58.2岁。既往1例为胃癌术后4年，1例为左乳癌术后5年，1例为膀胱癌术后7年。临床表现咳嗽、咳痰15例，胸痛3例，咳血丝痰4例，无50例。CT疑诊恶性肿瘤36例，良性病变24例，不确定者12例。结节均直径小于3cm，且位于肺周边实质内。其中15例术前消炎1周，复查CT结节无明显改变。术前均行痰细胞学检查均为阴性，常规行肺肿瘤标记物、颅脑MRI、肾上腺彩超、肺功定及全身骨显像检查。
1.2手术方法 双腔支气管插管全麻，侧卧，胸腔镜观察孔位于腋中线第6或7肋间，于腋前线和锁骨中线之间第3或4肋间作主操作孔，腋后线第8或第9肋间作副操作孔。镜下观察肺表面情况定位结节，镜下未能辨清，则手指触摸或卵圆钳探查，共有表面皱褶28例，粘连9例，色泽改变7例，手指定位17例，卵圆钳定位11例。用一次性切割缝合器行肺局部楔形切除术，并送冰冻病理检查。证实为良性病变，则手术结束，证实为恶性肿瘤，继续在全胸腔镜下行单向式肺叶切除加区域淋巴结清扫术。经原胸腔镜观察孔放置胸腔引流管。
2、结果
全组患者手术顺利，术后病理诊断明确。确诊肺癌40例，其中鳞癌12例，腺癌23例，细支气管肺癌4例，转移癌1例；良性病变32例，其中炎性假瘤18例，错构瘤10例，结核瘤3例，肺囊肿1例。术后出现肺不张4例，肺部感染6例，胸腔积液5例，肺漏气2例，心房纤颤3例，皆治疗后痊愈，本组无围手术期死亡。
3.讨论
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule SPN）通常是指肺内单发的直径≦3cm的圆形或类圆形病灶，不伴有纵隔淋巴结肿大、肺炎、肺不张、胸腔积液等其他病变[2]。由于病灶较小，对肺组织结构及功能影响不大，因此临床症状亦较少，常在体检或无意中发现。但其发生率高，且以恶性病变居多。肿物越大，恶变的概率亦越大。Heber[3]等报道称50岁以上的吸烟者中有约51%的检查者会发现肺部有结节存在，且在这些孤立性结节中有40～50%属于恶性病变。Jeong YJ[4]报道SPN的直径〈5mm时，恶性的可能性为0～1%，5～10mm时，恶性的可能性为6～28%，〉20mm时，则为64～82%。因此对孤立性肺结节患者应争取早发现、早确诊、早治疗[5]。
影像检查目前尚不能完全做到准确的定性。本组72例术前根据影像学诊断为恶性肿瘤患者中，术后病理确诊为良性病变有9例，误诊率达25%，而术前根据影像学诊断为良性病变的患者中，术后病理确诊为恶性肿瘤7例，漏诊率达29.2%。而纤维支气管镜对于周围型结节无法对其进行活检。本组72例患者中，无一例在支气管镜下发现病灶。经皮肺穿刺活检术肺内结节体积小，部分位置较深，且随患者呼吸运动而位置变化，操作上难度极大，穿刺成功率很低，且存在气胸、血胸、肿瘤种植等风险。Sugi K[7]等报道采用CT引导下经皮肺穿刺活检对肺内结节进行活检，其活检准确率仅为72%～96%。
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开胸诊断、治疗手术创伤大，定期观察、随访，易造成恶性病变进展而丧失最佳治疗时机。电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、切口美观且术后并发症少等优点[8]。手术可完整切除病灶，行冰冻病理检查，及时确诊，特别对高龄患者，其优势明显。不仅可使患者安全度过围手术期，同时为后续的治疗提供病理学依据。董庆等[9]亦报道对高龄小结节非小细胞肺癌患者行电视胸腔镜下肺段切除，或距肿瘤边缘1.5cm行楔形切除，可使切缘无瘤残留，且手术安全，疗效可靠。
电视胸腔镜诊治SPN的技术关键在于术中探查及确定肺结节的位置，对于结节较大且位置较表浅患者，术中容易准确定位；而直径小于1cm且位置较深者，术中探查有一定的因难。我们的体会是：1、术前要认真阅读CT片，初步判断结节所在的位置，以指导术中探查；2、术中仔细观察肺表面脏层胸膜有无皱褶、凹陷或附有脓苔，其常提示肿物所在部位；3、术中用卵圆钳推挤、钳夹肺组织，遇到结节可有明显硬实感；4、从主操作口伸入手指进行直接触诊，判定结节所在的位置。通过以上方法，肺内结节一般均能找到。
切口选择亦是一个重要的环节，良好的切口设计，既利于术中探查，同时也为肿物切除创造条件。肿物位于上叶者，主操作口选择在腋前线和锁骨中线之间第3肋间水平，肿物位于中、下叶者，主操作孔选择腋前线和锁骨中线之间第4肋间水平。主操作孔位于此处，正对肺门部的前方，易于肺门部结构的解剖。副操作孔选择在腋后线第8或第9肋间，使进入胸腔的手术器械与肺门部主要结构的轴线基本垂直，便于支气管、肺血管的切割闭合[10]。
参考文献：
[1]李剑峰，杨帆，李运等.连续100例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009；16（1）：1-5.
[2]Ost D，Fein A.Management strategies for solitary pulmonary nodule[J].Curr Opin Pulm Med，2004，10（4）；272-278.
[3] Heber M，John H，Gordon G，et al.Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans：a statement from the leischner sociely[J].Radiology，2005，237（2）；395-400.
[4] Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules：When is it lung cancer？ACCP evidence-based clinical guidelines（2 nd edition）[J].Chest，2007，132；954-964.
[5]麻成方，陈亮，李志华等.单操作孔胸腔镜孤立性肺结节的诊治[J].现代肿瘤医学，2014；22（2）：335-336.
[6]朱江，李强，何金涛等.电视胸腔镜手术治疗老年肺癌15例临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20（2）：314-315.
[7董庆，辛衍忠，赵桂彬等.电视胸腔镜手术诊断各治疗高龄小结节非小细胞肺癌[J].中国微创外科杂志.2012；12（5）：399-410.
[8] 林建生，王树岗，曾志勇等.单向式胸腔镜肺叶切除术26例临床体会[J].现代肿瘤医学 2013，10：2231-2233.
作者简介：
吴荔辉，（1970-）男，汉，福建省莆田市，本科，副主任医师，食管癌、肺癌的微创手术治疗
林建生，（1967-）男，汉，福建省莆田市，本科，主任医师，食管癌、肺癌、纵膈肿瘤、手汗症等的微创手术治疗
论文作者:吴荔辉 林建生,许建新,王树岗
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/11
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