陶莹 陈正香
（南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科 江苏南京 210008）
【摘要】目的：探讨青少年特发性脊柱侧凸患者术后行联合镇痛管理的效果。方法：将年龄在12～18岁、青少年特发性脊柱侧凸已行手术的200例患者随机分为实验组和对照组各100例。对照组采用单独使用自控镇痛泵（PCA）镇痛；并给予常规围术期护理。实验组在此基础上对患者进行规范联合镇痛管理，联合氟比洛芬酯（商品名为凯纷）镇痛；并给予系统、有效的护理干预。结果：两组术后48h疼痛评分比较，术后不良反应发生情况比较，术后2d夜间睡眠时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：对青少年特发性脊柱侧凸患者术后实施联合镇痛，同时给予系统、有效的护理干预，能够确实加强术后镇痛效果，减少不良反应发生，提高患者睡眠质量，促进其早日康复。
【关键词】青少年；特发性脊柱侧凸；联合镇痛；护理干预
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）29-0025-03
Effect of postoperative combined analgesia management in adolescent idiopathic scoliosis patients Tao Ying, Chen Zheng xiang
Spine Surgery, Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008,China
【Abstract】Objective To investigate the effect of postoperative combined analgesia management in adolescent idiopathic scoliosis patients. Methods 200 adolescent idiopathic scoliosis patients, aged 12~18 years, were randomly divided into experimental group and control group. Control group were used self-controlled analgesic pump (PCA) analgesia; and routine postoperative nursing. On the basis, the AIS patients in experimental group were used pain management norms, combined with flurbiprofen analgesia. In addition, the AIS patients in experimental group were given the system, effective nursing intervention. Results Postoperative 48h pain score, the occurrence of adverse reactions after operation and sleep time at two days after surgery showed significant difference between experimental group and control group (P <0.05). Conclusions Application of postoperative combined analgesia and effective nursing intervention in patients with adolescent idiopathic scoliosis can really strengthen postoperative analgesic effect, reduce adverse reactions, improve the quality of sleep, and promote their early recovery.
【Key words】Adolescent; Idiopathic scoliosis; Combined analgesia; Nursing intervention
青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲形成一个弧度（国际脊柱侧凸研究学会，Scoliosis Research Society，SRS，认为Cobb角＞10°），通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后凸或前凸的增加或减少的一种脊柱结构性三维畸形。它是根据初诊年龄划分的10～18岁未成年患者，在全部脊柱侧凸患者中占74.7%[1]。对支具治疗无效或Cobb角＞40°的患者一般要采取矫形手术治疗。疼痛是一种令人不愉快的主观感受和情绪体验，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[2]。由于AIS患者多为青少年，自控能力差，与成人相比疼痛阈值低、痛觉高；同时矫形手术切口长，创伤大，手术风险高，住院时间久，术后疼痛控制不佳会严重阻碍患者的手术恢复和疾病康复进程，增加患者的经济负担，降低患者满意度等[3]。因此2017年，我们对100例AIS患者采用术后自控镇痛泵+氟比洛芬酯联合镇痛，同时给予系统、有效的护理干预，取得满意效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年间行脊柱后路矫形手术且有完整资料记录的200例AIS患者，其中男62例，女138例，年龄12～18岁。主弯Cobb角45～70°（平均47.82±6.72°）。AIS的诊断基于站立正侧位全脊柱X线片及详细的临床检查，所有患者均行全脊髓MRI检查排除可能存在的中枢神经系统病变。排除标准：对镇痛药物过敏者、拒绝参加研究者、不能进行疼痛评分者。将200例患者随机分为对照组和实验组各100例。对照组：平均年龄14.12±1.48岁（12～18岁），其中男32例、女68例。实验组：平均年龄14.15±1.52岁（12～18岁），其中男30例、女70例。两组患者手术时年龄及性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
对照组：采用术后单独使用自控镇痛泵镇痛，镇痛泵药物配制方法：芬太尼15～20ug/kg+欧贝8mg+地塞米松5mg+生理盐水稀释至100ml，负重剂量4～5ml iv。持续输入2ml/h，冲击剂量0.5ml/次，锁定时间15min。并给予常规围术期护理：包括安静舒适的病室环境、实施体位护理等。实验组：采用术后自控镇痛泵+氟比洛芬酯联合镇痛，静脉滴注氟比洛芬酯50mg/次，1～2次/d。并实施规范化疼痛管理，给予系统、有效的护理干预，具体如下。
1.2.1术前疼痛评估 了解患者有无疼痛经历，评估患者对疼痛的理解及认知，心理因素对疼痛的影响程度，患者对疼痛的应对方式等[14]。教会患者使用NRS评分法进行疼痛等级自评，指导患者学会采用音乐疗法、按摩疗法、放松疗法等非药物性自我管理策略。不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此疼痛护理干预措施应因人而异。
1.2.2成立病区APS小组 疼痛管理小组（acute pain service，APS）是通过团队运作，对急性疼痛，尤其是对手术后患者、产妇或其他急性疼痛患者的疼痛治疗进行管理，使手术后疼痛的患者得到统一和高效以及全程的有效管理。由病区主任、护士长、麻醉医师、临床药师、疼痛专科小组成员及护理组长共同组成APS小组，施行实时监控管理。小组定期对病区护士进行疼痛管理知识的培训及考核，对患者的术后疼痛进行规范化的健康教育和合理的镇痛处理，及时更新护士对疼痛知识的认知。
1.2.3术后用药联合镇痛 对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。在手术患者回到病房前，麻醉医生根据患者情况选择48h泵，配好药物，加入镇痛泵使扩张囊的顶端到达泵体的100毫升刻度处。在手术接近结束时先为患者推注一次负荷剂量，使镇痛药物迅速达到一定的浓度，以衔接麻醉后到镇痛泵起作用这段时间，保证患者不痛。然后，把静脉镇痛泵接到输液端。回到病房后，联合静脉滴注氟比洛芬酯50mg/次，1～2次/d。部分家长对镇痛药物存在认知误区，错误认为止痛药物会给青少年造成不良影响，护士反复进行用药知识宣教，消除家长顾虑，积极配合治疗。
1.2.4术后疼痛评估 外科护士作为与手术患者接触最多的健康照护者，在评估和管理术后疼痛方面有着独一无二的地位[4]。评估分为实时评估和定时评估：实时评估让患者随时将疼痛主诉告知护士，护士即刻评估并记录，疼痛评分达4分时，汇报医生，遵医嘱用药，用药后半小时复评，直至疼痛评分控制＜4分。定时评估在每日6AM-2PM-9PM三个时间段各评估一次，评估内容包括疼痛的部位、性质、程度，并记录。
1.2.5术后联合镇痛效果观察记录表 病区根据专科特色，建立了青少年脊柱矫形术后联合镇痛效果观察记录表：包括患者基本资料，术后联合用药内容，NRS评分结果，睡眠时间，不良反应发生情况及处理措施等。各班护士认真填写，护士长每周两次检查填写的及时性、准确率，记录反馈并提出改进意见。
1.2.6 PCA泵的观察与护理 护士按疼痛管理流程，即评估-教育-评价-预先制定镇痛方案-持续效果评价规范疼痛管理[11]。为确保PCA泵镇痛效果，规范执行PCA泵护理：（1）患者手术结束回病房后，向患者及家属解释PCA泵的作用原理及可能出现的不良反应，让其从心理上有正确认知，愿意接受针对不良反应所采取的相应措施，并指导正确使用PCA泵。（2）PCA泵使用时，药物按规定时间和浓度输入，护士经常巡视，保持静脉通畅，护士详细记录患者的镇痛方案、观察镇痛效果，并及时与麻醉科医生联系，适时调整。（3）密切观察病情变化，及时发现并发症，汇报医生处理，减少不良反应的发生。q1h监测患者神志、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，当出现低血压时，适当加快补液速度，并遵医嘱予以增加补液、输血和使用升压药物，同时夹闭镇痛泵。严密观察有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，当出现恶心、呕吐时，将患者头偏向一侧，防止误吸，并遵医嘱肌注胃复安或静脉滴注欧贝；当出现腹胀时，指导顺时针环形按摩腹部，腹舒贴贴脐，必要时予开塞露深部肛注。
1.3 观察指标
1.3.1镇痛效果：采用数字等级评价量表（Numerical Rating Scale，NRS）[10]比较两组患者术后疼痛强度。用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4～6为中度疼痛（疼痛影响睡眠），7～10为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）。于术后8h、16h、24h、48h评估患者疼痛。
1.3.2不良反应：观察记录两组患者术后胃肠道反应、嗜睡、呼吸抑制和低血压发生情况。
1.3.3睡眠时间：患者术后2d内，由护士q2h巡视病房1次，观察夜间睡眠，并结合晨间询问陪护，记录睡眠时间。
1.4 统计学方法
由一位护士专门收集临床试验数据。各组资料以均数士标准差（x-±s）表示，对照组及实验组间术后疼痛评分、不良反应发生情况、夜间睡眠时间比较采用t检验。所有资料采用SPSS14.0统计软件进行分析，检验水准P为0.05。
2.结果
术后8h、16h、24h、48h实验组NRS评分，见表1；PCA按压次数显著小于对照组（P＜0.05），见表2；术后不良反应：实验组术后胃肠道反应、嗜睡、低血压发生率显著小于对照组，两组术后均未发生呼吸抑制，见表3；术后当日、1d、2d实验组夜间睡眠时间显著优于对照组（P＜0.05），见表4。
3.讨论
青少年特发性脊柱侧凸患者矫形术后易出现重度疼痛，原因可能为：手术患者多为青少年，与成人相比疼痛阈值低、痛觉高；手术切口长、切口周围软组织有丰富的神经分布，大量伤害感受使得脊髓背侧角产生超兴奋性[6]，另外，炎症也是创伤后疼痛的原因之一[8]，因此术后需进行疼痛管理以减轻疼痛程度[5]。
目前AIS矫形术后采用的镇痛措施包括：口服或静脉使用非甾体类药物、持续静脉注射阿片类药物、脊髓鞘内用药和硬膜外置管用药等[6]。PCA泵是患者主动参与的“按需镇痛”，临床使用方便快捷，具有起效较快、无疼痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个体化、患者满意度高、疗效与不良反应比值大等优点，且不受体位和空间限制，使AIS患者可较快投入到术后康复锻炼中，有助于患者的早期康复。是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于术后中到重度疼痛。镇痛泵中加入的阿片类药物，一直都是治疗术后疼痛的首选药物，它的作用是激动阿片受体，阻断痛觉传导，激活脑内“抗痛系统”，从而产生中枢性镇痛作用[9]。但因其不良反应，给术后镇痛带来一定顾虑。随着对疼痛研究的不断深入，人们渐渐认识到，炎症也是创伤后疼痛的原因之一，单纯通过阻断神经信号传导的镇痛方式不能达到很好的镇痛效果。在阻抑感觉神经传导的同时必须控制局部炎症反应。氟比洛芬酯是近些年应用于临床的具有靶向性非甾体类抗炎药物[7]，能够抑制COX的作用，减少前列腺素生成，从而升高痛域，发挥镇痛作用，并可抑制神经病理性疼痛的形成，它的主要作用部位在外周，也降低了切口处神经末梢痛觉传导。由于脂质微球作为其载体可以使药物靶向聚集到手术伤口、炎症部位发挥作用，因此其用量小、不良反应少而镇痛效果好。联合应用氟比洛芬酯和芬太尼，一方面可以抑制前列腺素的生成，降低外周痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性，另一方面，又可以作用于中枢的阿片受体，两者合用是可产生协同镇痛作用，进而达到最佳的镇痛效果，并可减少阿片类药物的用量和副作用。在本研究中，实验组采用术后自控镇痛泵+氟比洛芬酯联合镇痛，实践证明此方法收到了良好的镇痛效果。同时给予系统、有效的个体化护理干预，护士主动巡视，建立良好的监控管理体系，对患者进行准确的术前、术后疼痛评估，有效、及时的处理疼痛，规范操作，提高PCA泵使用的安全性和有效性，并最大限度的减少和预防不良反应及并发症的发生。APS小组成立，系统的疼痛知识培训，建立对患者及家属疼痛知识宣教，纠正错误观念。护士由被动的医嘱执行者转变为主动的疼痛管理者，实践证明护理干预能有效地降低术后疼痛，促进病人恢复[12，13]。
4.结语
通过临床效果比较，结果表明，对于AIS患者术后48h内行自控镇痛泵+氟比洛芬酯联合镇痛的方法，其镇痛效果明显优于单用自控镇痛泵，且使用规范安全简便，同时给予系统、有效的护理干预，能够确实加强术后镇痛效果，减少不良反应发生，提高患者睡眠质量，促进AIS患者术后早日康复，增加患者满意度。
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基金项目：南京鼓楼医院科技资金项目（ZSA699）.
作者简介： 陶莹（1982-），女，江苏南京人，本科学历，护师.
通讯作者：陈正香（1963-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师.
论文作者:陶莹,陈正香
论文发表刊物:《心理医生》2018年29期
论文发表时间:2018/11/28
标签：术后论文; 疼痛论文; 患者论文; 脊柱论文; 实验组论文; 护士论文; 不良反应论文; 《心理医生》2018年29期论文;