黑龙江省鸡西市传染病医院 158100
关键词： 肝硬化 上消化道出血 护理
肝硬化并发上消化道出血主要原因是门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂。出血量大，来势凶猛，病情凶险，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。门静脉压力升高是出血的根本原因，曲张静脉破裂出血常有一定诱发因素，据统计约30%-50%的食管胃底曲张静脉在此破裂出血，约半数病人在1-2年内可复发大出血。因此寻找诱因预防上消化道出血是肝硬化患者重要的健康护理问题，2014-2015年我院收治肝硬化并发上消化道出血患者68例，经合理治疗、急救护理及加强善后干预，大大提高了抢救成功率，降低了消化道出血复发率，延长了肝硬化患者的生存期，现报告如下：
1.临床资料
本组68例患者，男49例，女19例，年龄25-68岁，出血量950-2000ml，，入院时已发生失血性休克6例，在积极抢救与有效护理下，24h出血停止22例，48h出血停止38例，5例转外科手术，3例自动出院。
2.急救与护理方法
2.1 急救措施
2.1.1 快速补充血容量及时纠正休克，肝硬化并上消化道大出血患者，由于急性大量出血，常呈失血性休克状态，迅速补充血容量是纠正失血性休克的重要措施之一，立即建立两条静脉通路，一路输血、输液，另一路应用降门压药物，同时配血输血，急查血常规，尽量输新鲜血，避免库血中氨含量过高，诱发肝性脑病，同时防止输液过快引起急性肺水肿、心衰等并发症。
2.1.2 备好急救药品与物品，如止血药物，双气囊三腔管，负压吸引器等，以备抢救急用。
2.1.3 保持呼吸道通畅 吸氧：给予平卧位，抬高下肢，休克患者抬高头胸20oC角，抬高下肢30oC角，呕血时头偏向一侧，及时清除口腔及鼻周围血迹，防止血液吸入气管导致窒息而死亡。上消化道大出血，多存在低氧血症，可诱发出血，应给氧气吸入（2-4l/min）。
2.2 预见性护理
2.2.1动态观察生命体征及病情变化
（1）严密监测血压、脉搏、呼吸 每15-30分钟测生命体征一次，并详细记录，条件允许可给心电监护。失血性休克当补液量达到失血量的60%-70%时，门脉压力（PVP）及肝脏供血（HBF）已经恢复原来水平，持续补液可以导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血。当血压恢复到正常水平稍低时，应控制输液速度，防止发生再出血。
（2）观察呕吐、便血先兆。当病人咽喉部发痒，胃部不适，恶心欲呕时，提示呕血先兆；当出现腹胀，腹部不适，肠鸣音亢进等，提出便血可能，一旦出现上述症状，护士应稳定患者情绪减少搬动，并准备好抢救药品和器械。
（3）观察呕吐，便血的颜色、次数、量、形状，并记录，用以判断是否再出血。
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（4）观察意识、尿量、皮肤、指（趾）甲及指端颜色及温度，尿量是观察失血性休克患者的重要指标，如果患者尿量正常，情绪稳定，血压正常或稍低，皮肤温度转暖，甲床红润，大便颜色正常，提出无活动性出血；如果经输血、输液后，血压回升又很快下降，烦燥不安，尿量正常而血尿素氮持续升高，黑便次数增多，提示出血可能。当患者轻微的体位变化即出现心慌，出冷汗，甚至昏厥，血压下降，提示出血量较大。
2.3 饮食护理
大量出血、休克状态、恶心呕吐情况下应禁食，特别是上消化道大出血，如食道胃底静脉曲张破裂出血、严重的溃疡伴有血管残端出血并伴有呕血、便血的患者应禁饮食，由外周静脉营养补液并保持水电解质平衡，必要时给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。出血停止24 h，无恶心呕吐、临床表现血压稳定、心率平稳，血常规示血红蛋白无明显变化者，可给予流质温凉流食，以米汤为主，亦可进食适量牛奶，牛奶能中和胃酸，利于止血，但因牛奶易产气，宜少量多餐，每餐少于100 mL，且肝硬化并发出血者不宜进食牛奶，以防肝昏迷的发生及腹胀加重。其他还可给予藕粉等。此期每日5～6餐，约2～3 d，仍需经静脉补液及电解质，贫血严重者给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。对于出血停止后4～6 d的病人，除给予病人补充足够的液体及电解质，饮食仍以米汤为主的流食，也可给予肉汤等，要少量多餐，每餐100～150 mL，每日5～6餐，此期约为5～7 d。
2.4心理护理
当患者出现便血或呕血时，会产生紧张，恐惧心理，对疾病产生不利影响，应做好心理疏导，消除紧张情绪，积极配合治疗。
2.5一般护理
急性出血期应卧床休息，病室安静，保持空气清新，防止上呼吸道感染，及时清除口腔、鼻腔、皮肤处血液，做好皮肤、口腔护理，嘱病人咳嗽时勿屏气，保持大便通畅，勿用力排便，加强出血高发期（夜间）观察，注意观察垂体后叶素的副作用，如腹痛、出冷汗、面色苍白、肛门坠胀感等。正确判断是药物副作用还是出血先兆症状，垂体后叶素对组织有损伤作用，应防止外渗，一旦发生外渗，给予局部封闭和50%硫酸镁外敷，由于肝硬化并上消化道出血的患者凝血功能障碍，拔针后易出现皮下瘀血，在拔针后应沿血管纵向按压，并延长按压时间15min。
2.6健康教育
指导患者掌握与疾病相关的危险因素，讲解饮食的重要性，禁烟、酒及带有骨刺的鸡、鱼类，避免情绪激动、受凉和便秘，保证充足睡眠，做力所能及的劳动，保持良好的心态。
3.讨论
肝硬化失代偿期，由于门静脉压力增高，来自消化器管和脾脏的回心血液，血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环，临床上最重要的侧支循环是食管下段和胃底静脉曲张，因此门静脉高压是食管、胃底静脉曲张破裂出血的根本原因。但常常可因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤，导致曲张静脉破裂出血。这就要求护理人员在积极配合抢救的同时，还要注重预见性护理，动态观察生命体征和病情变化，做好心理护理及健康教育工作，饮食的管理对消化道出血病人至关重要，合理的饮食有助于止血，反之，可加重出血，总之，对肝硬化并上消化道出血的急救与护理，是一个迅速、准确、连贯、综合的过程。
参与文献：
[1]张秋菊.肝硬化上消化道出血的急救与护理体会.中华中西医杂志.2004.5（7）：93-94
[2]蔡缝春，程留芳，芦忠声，等.迅速补液对门脉血液动力学的影响.中华肝脏病杂志，1999：592-593
[3]林春华.肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理.实用护理杂志，2002，17（8）：22
论文作者:袁媛,安俊丽,顾丽娅,岳文化,王艳华,宋晓宇
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/12
标签：肝硬化论文; 消化道论文; 患者论文; 食管论文; 门静脉论文; 静脉论文; 静脉曲张论文; 《健康世界》2016年第7期论文;