王 章 赵 杰
北京大学第一医院普通外科2病房
前言
全盆腔脏器切除术（total pelvic exenteration，Ｔ Ｐ Ｅ）是采用Miles手术方式为基础，包括肿瘤在内全部切除直肠、乙状结肠远侧段、膀胱、远侧输尿管、后尿道、肛门及盆腔内的生殖器官，同时行盆腔内的侧方淋巴结清扫[1]。这是患者的第二次手术，在完成卵巢癌术后患者一直进行规律地放化疗，患者的抵抗力有所下降，出现纯红再障和低蛋白血症，电解质紊乱，给全盆腔术前和术后的护理造成一定影响。全盆腔切除术改变患者原来的排泄方式，改变了患者的身体型态，无疑给患者带来沉重的心理负担。由于双造口的位置相近，且对其周围皮肤的护理要求非常严格，护理工作存在难点。我院近期为 收入1例卵巢癌子宫切除术后复发直肠鳞癌，行结肠造瘘和输尿管造瘘病人经过精心护理取得了满意效果，患者已出院。现将病例报告呈现：
案例分析
患者，41岁女性，于2009年 “双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌IIIC期”行全子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结切除术，患者2014-8-25无明显诱因大便出血收治入院。行肠镜检查，距肛门7~8cm肿块，病检示鳞状细胞癌。后行PET-CT检查：直肠癌伴腹部盆腔淋巴转移。患者于2014年9月10日于全麻下进行开腹探查+盆腔肿物切除+腹会阴联合直肠切除术+全盆腔脏器切除+输尿管皮肤造瘘术。全盆腔脏器切除术后，患者腹部表面的结肠造口和输尿管造口的护理和维持对医护人员来说是一重要的难题。在医护人员悉心照料下，患者病情逐渐好转，于10月27日顺利出院。
护理
1.一般护理 严密观察术后病人生命体征的变化，血氧饱和度和造口的血运情况及周围皮肤情况；注意观察患者伤口的情况，有无出血和感染；保持胃管的通畅，及时引流出胃内容物，胃肠功能恢复，排便排气后遵医嘱拔管，方可正常饮食。
2. 会阴护理 患者行会阴切除缝补术，会阴部伤口有渗出物，需做好会阴护理工作，预防感染。保持外阴清洁和干燥。及时进行换药处理，并依据实验室检查结果，针对病原体进行治疗。未检出病原微生物者，用 3%硼酸坐浴，每天 2次。会阴部渗出物逐渐减少，伤口干净，愈合明显。
3.造口管理 造口代替了肛门和膀胱，造口的护理成为患者生活重要的一部分，预防并发症的发生也是造口管理的重点。造口并发症的发生主要与施术者的技术和术后的护理质量有关（2），肠造口和泌尿造口都是伴随患者终身的，所以教会患者及家属如何管理造口是护理工作的目标。管理造口首先是密切观察造瘘口的活力、形态和大小。正常的造瘘口应为鲜红或粉红色，表面平滑且湿润，一段时间后会与周围皮肤表面相差不大甚至没有区别。术后初期水肿是正常现象，一般 6-8 周后水肿逐渐消退。帮助患者选取合适的造口袋，并向患者及家属示范操作，讲解粘贴的技巧、注意事项，以及造口及造口周围皮肤常见的并发症和应对措施。患者住院期间，积极鼓励让患者与其家属配合完成造口的护理工作，以尽早学会家庭自主护理模式，并且及早发现相关护理问题。
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3.1结肠造口护理 在患者术后初期（1~6个月），首选两件式造口产品（底座和储粪袋两部分），操作简单安全，易于护理，透明薄膜袋便于观察造口。储粪袋可连续使用 7~ 10 天，当储粪袋有粪便时，可将储粪袋移向一侧并让病人侧卧方便排粪。家属可用较矮的容器接收从上而下撵出的粪便，亦可将储粪袋从底座上取下彻底清洗后可重复用。底座在使用前要测量好造口的大小，造口袋底座环裁剪适当（一般比造口稍大），避免造口袋底座环裁剪过小而压迫造口影响造口的血液循环，或过大引起渗漏，刺激造口周围皮肤。在粘贴底座时可使用康乐宝皮肤保护产品，如皮肤保护膜、造口护肤粉。一般予以站位或平卧位进行更换，以保持腹部皮肤的平整，利于粘贴底座。
3.2输尿管造口 输尿管造口的管理与结肠造口管理的相似，输尿管造口管理重点是让患者掌握更换技巧，避免两造口间的交叉感染，以及两造口间的相互影响。因清晨尿液少，易于清理，故选择清晨未饮水前换造口袋，先剥好底盘再更换，必要时两人配合；或左手以无菌棉球、卷纸、OB条封堵并按住瘘口，右手清理周 围皮肤，清理干净后立即佩带尿路造口袋。为了预防尿路感染，鼓励患者多饮水，以达到内清洗的效果，可预防结石和晶体，而且要及时地倾倒尿液，以防集尿袋内尿液过多引起逆行感染（3）。
4. 皮肤管理（5）患者腹部有结肠造口与输尿管造口，对于皮肤的管理特别严格。一旦处理不当，容易导致患者皮肤破溃，、感染，还可影响造口的正常维持，降低了生命质量。造口周围皮肤损伤主要由于排泄物污染、潮湿不透气、储粪袋及集尿袋磨擦和粘胶刺激（1次性粘贴式肛门袋）。表现为皮肤潮红、充血、水肿、湿疹、糜烂，甚至形成溃疡，局部剧痛。采取保护措施如下：
术后 2~ 3 d人工肛门开放后，用生理盐水棉球彻底清洁肠造口周围皮肤，涂上氧化锌软膏或护肤粉（羧甲基纤维素钠），保持干燥，以防排出的稀便浸润皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时可只用清水洗净皮肤，不可用双氧水、酒精、碘伏等消毒液刺激皮肤。初期造瘘口粘膜发生水肿，多为局部淋巴结回流受阻所致，可用 5%硫酸镁或甘油湿敷或 10 % 高渗盐水湿敷；造口周围皮肤发红仅是排泄物附着引起，可提早更换造口袋后选用耐久性好的造口袋并涂上护肤剂。由于肠道功能的不完整，容易造成造口患者的腹泻和便秘。腹泻产生的大便稀薄和水样，对造口周围皮肤刺激性大，所以要避免进食容易导致腹泻的食物，保证食物的干净、卫生，饮用温水。术后初期应当遵循进食的规律，从流食开始，逐渐过度到正常饮食。避免长期地卧床，在身体条件允许的情况下，鼓励患者多活动或者背下垫软枕侧卧，以防压疮。但有研究表明，过早下床活动容易引起盆底腹膜疝，术后活动应当在术后三天循序渐进进行（4）。
5. 心理护理 手术初期患者还没能完全地习惯甚至还没能接受身体的改变，常主诉不自觉往厕所解决大小便，坐立不安，突然的改变使得患者感到恐惧以及无助，以及对日后生活的担忧。作为医护人员应积极主动地与患者交流，鼓励患者正确地去面对身体的改变，解除其对疾病对生活的忧虑，告诉患者以往成功的事例，让患者正确认识造口，能够恢复到原来正常的生活轨道上去。患者逐渐地掌握了造口护理的技巧，开始接受了现在的生活。
讨论
这个案例最大的护理问题就是双造口的维持以及患者心理护理。患者在卵巢癌子宫切除术后一直接受放化疗，出现了再障性贫血，低蛋白血症，机体抵抗力下降。这对于手术以及术后的护理是增加了难度的。因此，术后须严密观察患者的病情变化，以防伤口出血。日常的护理需要密切地观察造口的血运、活力、大小，积极避免出血、狭窄、脱垂、坏死、阻塞的发生。为了保障造口更好的维持，使得操作简单方便，更好地让患者及其家属接受，在术后初期首选两件式造口产品，并使用造口护肤粉和皮肤保护膜保护周围皮肤。患者在接受生理上的痛苦，同时精神上也遭到了巨大的损伤，这要求医护人员积极主动地开导患者，使其走出心理的障碍，正确面对身体的变化，恢复到正常的生活。
参考文献：
[1]张丽.马海侠.晚期恶性肿瘤患者的心理护理体会[J].中国实用医药，2010，5（10）.
[2]万吉甫主编 .胃肠外科学 .北京：人民卫生出版社，2000，946.
[3]郑 妍 .牛艳萍.王稳秀.横结肠造瘘术后行输尿管皮肤造瘘的护理[J].临床误诊误治.2010，23（6）：594~595.
[4]陈小林，区咏仪.12例低位直肠癌患者行柱状腹会阴切除术后的护理[J].护理学报.2013，20（11）.
论文作者:王章,赵杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/30
标签：患者论文; 术后论文; 皮肤论文; 盆腔论文; 输尿管论文; 结肠论文; 底座论文; 《健康世界》2015年14期供稿论文;