【摘 要】目的 研讨胰十二指肠切除+贯穿缝合式胰肠吻合术后单纯性胰瘘的发生、发展以及预后。方法 分析1997年1月至2017年9月云南省第四人民医院收治的112例胰十二指肠切除病人的临床资料，胰肠吻合方法均采用贯穿缝合式胰肠吻合术。参照国际胰瘘研究小组（ ISGPF）的诊断与分级标准同时根据胰瘘的性质将其分为单纯性胰瘘及胰肠吻合口漏。结果 112例病人当中发生胰瘘的有32例，其中A级有21例，B级有11例，经吻合口造影正式吻合无渗漏，均为单纯性胰瘘，胰腺质地软脆者胰腺瘘发生率32.4%，高于胰腺质地硬者24.8%，无再次手术或者手术死亡病例，均通过单纯引流治愈。结论 贯穿缝合式胰肠吻合术后单纯性胰瘘发生率较高 但均为单纯性胰瘘，引流处理后预后良好。
1引言
胰十二指肠切除术是目前壶腹部及胰头部占位等相关疾病的外科标准手术治疗方案。然而，很多术者在胰十二指肠切除术中虽然尽力精细操作，术后胰瘘的发生率仍高达10%~28%。本研究在回顾了在本院近些年来的胰十二指肠切除术后病人的相关资料，探讨胰十二指肠切除+贯穿缝合式胰肠吻合术后胰瘘的发生和处理方法。
2资料与方法
2.1一般资料
在1997年到2017年收集云南省第四人民医院收治的112例胰十二指肠切除病人的临床资料。其中男性59例，女性53例；年龄在27~80岁之间，平均年龄为65.5岁。本研究的病例均进行根治性胰十二指肠切除术，其中联合门静脉壁部分切除的有3例。研究的排除标准为：胰十二指肠切除术中胰腺钩突部切除不全；术后患者并发胆漏；胰腺中段切除胰肠吻合。胰瘘的诊断和分级根据中华医学会外科学分会胰腺外科专家组的共识，根据胰瘘的相关性质将其分为单纯性胰瘘和胰肠吻合口瘘。
2.2方法
胰肠温和方法均采用朱永胜等学者使用的贯穿缝合式异常吻合术，主要的技术要点为：①贯穿缝合技术：将切断的胰肠切断面和空肠进行吻合，一针就贯穿整个胰腺切断全层、空场切口后壁和前壁全层，进行间断缝合，一般缝合6~8针，暂时不进行打结处理；②对拢打结：将支架管慢慢送入空场后进行依次的打结；③加强缝合：将空肠肌层间断、胰包膜和胰周结缔组织进行缝合一周，本研究中的端端吻合2例，端侧吻合术是30例。胆肠吻合后经空肠壁在胆肠吻合口处放置胆道的T管，没有在术中放置T管的患者将鼻导管送入患者的胆肠结合处。手术完成以后在胰肠吻合口的上方及其胆肠吻合口后外放放置多孔乳胶管一根，手术均由同一组的医生进行完成。术后认真记录各种引流量和性质并进行造影检查，防止出现渗漏的情况。术后的拔管标准：24h的引流量<10ml，且连续持续3天；超声或者CT检查排除了出现腹腔积液的状况。
2.3统计分析
数据经两人核对无误后进行录入，数据采用 SPSS21.0软件进行统计学分析，非正态分布指标用中位数表示，数据比较用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
参照国际上的胰瘘研究小组的胰瘘诊断和分类标准进行判断，术后患者的发生胰瘘的有32例，其中A级的胰瘘状况有21例，B级的胰瘘状况有11例。医生经过吻合口造影发现吻合口没有出现渗漏状况，均为单纯性胰实质胰瘘。胰腺质地脆软者有3例，其中A级的胰瘘1例，B级的胰瘘0例；胰腺质地较硬的患者有53例，其中A级的胰瘘3例，B级的胰瘘1例。两者之间的差异具有统计学意义。患者没有二次手术和手术死亡的状况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本研究纳入的病例均进行了单纯的引流治愈，有3例患者的在引流过程中因为引流管的堵塞进行换管处理。术后拔管时间的统计分析：A级胰瘘拔管的时间在8~20天，平均为14.5天；B级胰瘘的拔管时间为术后的1~3个月，根据患者的具体情况由医生进行判断。
4讨论
4.1贯穿缝合式胰肠吻合术的特点 与传统吻合方法不同的是，贯穿缝合式的胰肠吻合将胰腺断端作为一个实质性脏器与空肠进行吻合，可以直接贯穿对拢缝合空肠和胰腺，不再是将胰腺断端组委空腔脏器和空肠吻合，这就在一定程度上避免了胰腺切断和空肠进行复杂的环形缝合。这个方法的优点是：①吻合的可靠，有研究者将切除的标本进行胰腺的残端和十二指肠贯穿缝合式胰肠吻合术，在十二指肠内注入亚甲蓝水测压，在压力小于7，8kPa时，没有出现任何渗漏。②止血可靠。患者进行贯穿缝合打结后，小肠浆膜层可以覆盖胰腺残端，而且压力较高时，可以患者减少渗血状况，胰腺在肠腔内不进行裸露，不会引起糜烂坏死。③这种操作方法简单快捷。在整个过程中缝合仅仅需要6~8针，而且对于技术要求较低，能够在基层医院进行推广实施。④此方法适合各种的胰腺缝合，由于是进行端侧的吻合，可以根据相关的胰腺粗细切开相应的大小肠管，使吻合不受到胰腺形态的影响。
4.2单纯性胰瘘的发生发展和预后
胰瘘是胰十二指肠切除术术后常见的并发症，也是造成患者术后死亡的重要原因，因为胰腺的质地较软，主胰管直径小的病人更应该多加注意。本研究中的患者采用ISGPE的诊断标准进行诊断发现胰瘘的情况有32例，发生率较高，经过吻合口造影均排出了胰肠吻合口瘘，是单纯性的胰瘘。在发生单纯性胰瘘时，不必急于处理，因为胆肠液中的肠激酶无法激活胰液中的胰蛋白酶原，因此不会将吻合口周围的组织进行消化腐蚀，减少了出血和重度感染的严重后果，出现的瘘口一般可以自愈。诊断主要依赖于观察引流液中是否含有胆肠液，进行化验引流液中的胆红素有利于诊断，进行造影检查可以最终确诊。一般预后不用采取禁食、肠内外营养、抗菌素、生长抑素等特殊处理，本研究的肠瘘患者没有进行特殊处理，单纯进行引流可自己痊愈。
5结语
综上所述，进行胰十二指肠切除术+贯穿缝合式肠吻合术的患者较传统治疗的患者而言，发生胰瘘的概率虽然较高，但是均为单纯性的胰瘘，患者经过引流处理以后恢复较好，均能自愈。因此在使用这个方法手术的过程中要保持引流的通畅，值得在临床上大范围应用。
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论文作者:张文杰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期
论文发表时间:2017/12/26
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