郑州市骨科医院上肢骨科 450000
摘要：目的：总结桡骨远端不稳定骨折行掌侧钢板内固定术患者的围手术期护理方法。方法：针对60例桡骨远端不稳定骨折、行掌侧钢板内固定术患者，分别给予患肢对症处理、积极术前准备、心理护理、术后严密观察病情、舒适护理、饮食护理、疼痛管理、功能锻炼指导、出院指导等围手术期护理干预，观察患者的尺偏角、掌倾角及桡骨长度的恢复情况，评估腕关节活动功能。结果：60例患者均骨性愈合，腕关节功能按Sarmiento 评定标准评估，其中优48 例，良11 例，可1 例，均未见内固定物松动断裂、肌腱激惹及神经刺激以及骨折复位丢等并发症的发生。结论：全面的围手术期护理干预在桡骨远端不稳定骨折行掌侧钢板内固定术患者中的有效应用，能有效稳定骨折面，帮助腕关节早期活动以及促进腕关节功能早期恢复，显著提高手术效果，获得满意的临床效果。
关键词：桡骨远端不稳定骨折；内固定术；围手术期护理
桡骨远端骨折作为临床一种常见的上肢骨折，约占全身骨折的15%【1】，因桡骨下端出现骨质疏松而造成的骨折[2]，多发于老年骨质疏松患者，而骨质疏松会增加骨折远端的不稳定性，主要临床症状为手腕疼痛强烈、肿胀畸形、活动受限。传统治疗大多选择手法复位、石膏外固定，但易引发多种并发症，影响患者腕关节功能的早期恢复，使腕部关节功能受限；且高能量损伤累及关节面的粉碎性骨折手法复位后常常关节不稳，导致腕关节应力改变、桡骨短缩、尺骨撞击综合征、创伤性骨关节炎等严重功能损害［3］，切开复位掌侧钢板内固定术可以在直视下复位骨块，能有效的复位塌陷的关节面，螺钉可以更牢固的固定骨块，达到早期功能锻练的目的。本研究针对我科2015年01-2016年02收治的60例桡骨远端不稳定骨折行掌侧钢板内固定术患者，分别给予围手术期护理干预，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例均为闭合性新鲜骨折，排除病理性骨折。其中男27例、女33 例，年龄47 ～78岁、平均56 岁；右侧42例，左侧18例。按AO 分型，C1 型39 例，C2 型14例，C3 型7例。受伤原因：摔伤38例，车祸伤22 例。所有患者均符合桡骨远端不稳定骨折临床诊断标准，且均征得患者与家属同意，签订知情同意书。术前常规拍摄X线片，手术前均试行手法复位，骨折未获满意效果改行手术治疗。
1.2 手术方法 患者平卧位，患肢外展置于手术侧台上，臂丛神经阻滞麻醉。均采用掌侧入路，在桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离，将拇长屈肌腱拉向桡侧，正中神经和其他肌腱拉向尺侧，注意保护桡动脉及正中神经，在桡侧屈腕肌腱和桡动脉间作钝性分离，暴露旋前方肌，并在桡骨外侧边缘切断，将其翻向尺侧，暴露骨折。以骨膜起子撬开骨折端，骨缺损处行自体髂骨或人工骨植骨，植骨量1 ～ 2 g，支撑维持桡骨长度，不稳定的骨折块用克氏针固定。C 型臂X 线机透视确定骨折桡骨长度、关节面、掌倾角、尺偏角恢复满意后，T 型掌侧支撑钢板固定，逐层关闭切口。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 患者入院后及时进行护理评估，检测常规检查肝肾功能、血压、血糖、心电图等，以评估其全身基本状况；患肢X 线正、侧位片及腕关节三维CT 检查。
2.1.2 基础护理：保持病房通风良好，对室内温度及湿度予以合理控制；对亲属探望频次及时间合理控制，确保病房安静、整洁。
2.1.3 对症护理 桡骨骨折后机体局部或全身因素均可导致血管内外液体交换的平衡失调，过多液体在手部组织间隙中积聚，加之机体的创伤反应、疼痛反射使血液成分改变成高凝状态，增加循环阻力，影响静脉回流，导致患肢出现肿胀。若不及时清除肿胀则不利于患肢血液循环、营养物质供给及手术切口愈合。所有患者入院后均给予患肢抬高制动，骨折72 h 内予患肢冰敷，并给予20%甘露醇250 ml 静脉滴注，2 次/d，予脱水消肿治疗，待肿胀明显消退后予手术治疗。
2.1.4 心理护理：由于本组患者均为突然意外受伤，加上患肢疼痛、肿胀、畸形、活动受限，严重影响正常生活；手法复位失败或效果欠佳以及对手术效果的担忧，患者均表现出不同程度的焦虑、紧张悲观等不良情绪。我们应关心体贴患者，主动和患者及其家属进行沟通，向患者讲解该类型骨折的相关知识、手术治疗方法、手术优点及预后，邀请同病区取得有效治疗的患者“现身说法”，给予患者安慰与交流，以稳定患者情绪，消除思想顾虑，增强其治疗信心，使其以最佳心理状态接受手术。
2.1.5 用药护理与术前准备：了解患者既往用药史，掌握患者所用药物的作用与副作用，遵医嘱定时协助患者服药。术前1 d 遵医嘱进行皮试，术前晚用洗必泰对术区皮肤进行清洁。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情变化 患者术后回病房，注意观察患者意识与生命体征变化，保持创腔引流管通畅，防止折叠扭曲脱落；观察切口渗血情况，及时更换切口敷料，保持切口敷料干燥固定。密切观察术肢肢端感觉活动情况，避免敷料包扎过紧影响术肢血供。
2.2.2 饮食指导 指导患者进食维生素、钙及蛋白质含量丰富的食物，对其营养不良状况予以纠正，告知其加大饮水量，同时注意因人而异给予合理饮食指导。若老年患者牙齿松动，咀嚼食物时存在困难，应指导家属给予易嚼食物，同时将水果切成细丝后食用。
2.2.3 疼痛护理 术后患肢出现不同程度的疼痛，创伤致骨膜上神经末梢的刺激，骨折手术时周围软组织损伤出血刺激神经末梢导致组胺、5 － 羟色胺、血浆激肽和乳酸等致痛物质的释放，是术后疼痛的主要原因。
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（1）疼痛评估 认真倾听患者主诉，准确评估患者疼痛部位、性质、持续时间以及对疼痛的耐受力，以便对患者采用恰当的镇痛方法及选择镇痛剂的种类、剂量等，避免使患者因疼痛而产生焦虑、恐惧、烦躁、紧张等不良情绪，影响生活质量。
（2）超前镇痛 有的患者担心镇痛药物会影响切口愈合、导致记忆力下降、有成瘾依赖等不良反应。针对这些顾虑，我们要引导患者意识到疼痛对机体的危害和超前镇痛的目的，及时解除患者顾虑。根据疼痛的性质、程度选择理想的药物，确实、有效的解除疼痛。对疼痛原因明确者进行预防性使用超前镇痛药，比术后疼痛时再用药能更有效地控制疼痛。根据WTO推荐的疼痛三阶梯镇痛方案[3]：轻度疼痛用吲哚美辛等非阿片止痛药；中度疼痛用曲马多缓释片等弱阿片止痛药；激烈疼痛可用哌替啶、吗啡等强阿片止痛药。而镇静与镇痛药物联合使用，可使镇痛效果更好，患者能得到更好的休息。
（3）自控镇痛（PCA）的观察与护理 患者术后大多数均采用PCA泵镇痛，我们要教会患者正确的使用方法，密切观察穿刺置管部位有无渗出，防止导管折叠、扭曲或脱出而影响药物输入，降低镇痛效果；严密观察其有无嗜睡、乏力、呼吸抑制、恶心呕吐、排尿异常等不良反应，一旦发现及时报告医生并及时采取相应措施。
2.2.4 舒适护理 协助患者采用舒适体位，置患肢于功能位，平卧位时予软枕抬高患肢30°，坐立位时，患肢屈肘90°，予悬臂带固定于胸前，以利于静脉回流，促进血液循环，减轻肿胀和疼痛。尽量避免或减少疼痛刺激：在进行检查及治疗护理时动作轻柔，避免粗暴，减少不良刺激。上述方法无效时遵医嘱予药物镇痛治疗。同时密切观察患肢末梢血液循环、温度、颜色等情况，重视患者主诉，若有手指麻木、感觉异常等情况应及时报告医生妥善处理。
1.2.2.5 功能锻炼 腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗方法不当易导致腕关节慢性疼痛、骨折再移位、关节僵硬、腕部畸形、创伤性关节炎等后遗症，严重影响手的功能［7］。腕关节功能恢复与骨折的复位准确度、骨折愈合时间及患者的功能锻炼密切相关，术后正确有效的功能锻炼能及时减轻肿胀，增加关节的活动度。术后第1 天指导患者行各手指掌指关节、指间关节屈伸活动及手内肌功能锻炼；第2 天行肘关节及肩关节功能锻炼；第3 天开始腕关节的主动背伸、掌屈运动；术后1周增逐步增加动作的幅度和力度；术后2 周开始肘、肩关节抗阻力练习；术后3 周指导患者做患肢腕关节的主动屈伸及挠尺偏功能锻炼；术后4 周，根据X 线复查情况行前臂旋前、旋后锻炼。功能锻炼应循序渐进，以轻度疼痛能忍受为原则，锻炼过程中应避免腕关节被动锻炼，防止骨折移位。
1.2.2.6 出院指导 告知患者出院后坚持康复锻炼，定期复查，有骨质疏松症患者应坚持服用抗骨质疏松药。
2 结果
60例患者术前掌倾角（-17.4°±7.1°）、尺偏（13.7°±3.2°）；术后掌倾角恢复（9.8°±3.7°）、尺偏角恢复至（18.5°±2.4°），桡骨长度得到纠正。术后X 线复查显示所有病例均为骨性愈合，无畸形愈合及延迟愈合。腕关节功能按Sarmiento 评定标准评估，其中优48 例，良11 例，可1 例，总优良率95.1%，均未见内固定物松动断裂、肌腱激惹及神经刺激以及骨折复位丢等并发症的发生。
3讨论
桡骨远端骨折是临床常见骨折，早期受限于内固定物的条件，均以保守治疗为主，手术治疗也以克氏针固定为主。目前对于相对稳定的桡骨远端骨折，传统上多采用手法牵引复位后石膏外固定治疗，可取得较满意的疗效，而对于不稳定桡骨远端骨折保守治疗，因其复位困难、复位丢失且塌陷的关节面复位困难，远期腕关节易发生创伤性关节炎，进而导致腕关节疼痛、功能差、腕部畸形等后遗症，直接影响患者腕关节功能的恢复，导致患者生活自理能力下降。手术治疗以恢复桡腕关节、尺桡关节的平整性和干骺骨端的长度和角度，坚强固定骨折，达到早期功能锻炼、改善预后为目的［7］，在手术直视下复位骨块，能有效的复位塌陷的关节面，螺钉可以更牢固的固定骨块，达到早期功能锻练的目的，因此采取手术治疗不稳定的桡骨远端骨折目前被大多数骨科医师接受。采用掌侧T 型钢板其优点是能提供有效内固定、稳定骨折面，允许腕关节早期活动，刺激损伤关节的修复，减少因长时间固定所导致的关节僵硬，增加关节的活动度，促进腕关节功能恢复良好，降低骨折并发症发生率，是一种安全、有效的治疗方法。手术是否成功与有效的围手术期护理干预息息相关，全面的围手术期护理干预在桡骨远端不稳定骨折行掌侧钢板内固定术患者中的有效应用，能有效稳定骨折面，帮助腕关节早期活动以及促进腕关节功能早期恢复，显著提高手术效果，获得满意的临床效果。
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论文作者:贺秋霞
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
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