鼓励医疗服务模式创新，引领医疗体制改革，本文主要内容关键词为：体制改革论文,医疗服务论文,模式论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着社会经济发展和国民生活水平提高，全社会对医疗服务模式和健康保障模式的要求也在发生日新月异的变化。中国城乡居民对医疗服务和医疗保障的需求已经从要求“有”过渡到要求“好”的阶段，即从过去要求可及性走向要求品质阶段，服务需求越来越呈现多样化、个性化和差异化特征，传统的医疗服务体系已经不能适应需求变化。近十多年来，城乡居民对“看病难、看病贵”的不满，以及愈演愈烈的医患冲突，正是这个领域体制改革滞后于人民群众需求变化，致使供需错配日益严重的结果。各级政府投入巨大的人力、物力、财力进行医改，却始终未能取得明显成效，则反映了改革没有找准抓手，未能找准突破口。 一、中国医疗服务体系存在的问题 从最直观的角度讲，中国医疗服务体系最明显的问题是城乡居民普遍反映“看病难、看病贵”，这两个问题直接源自我国现行医疗服务体系的两个缺陷，而这两个缺陷是深层次体制问题导致的结果。 现行医疗服务体系存在两个明显缺陷：第一是医疗资源供给不足，尤其是优质医疗资源供给不足。第二是医疗资源配置严重失衡。这主要表现在医疗资源区域间配置失衡和区域内配置失衡上，即医疗资源特别是优质医疗资源集中在经济发达地区尤其是大城市，经济欠发达地区包括农村地区医疗资源明显不足，而且，即使是在北上广深这样的大城市中，优质医疗资源主要是高水平医生绝大部分集中在三级医院，社区门诊机构严重缺乏医术受到居民认可的医生，致使大量常见病、多发病门诊和住院也集中在三级医院。大医院人满为患、社区门诊机构门可罗雀，这已成为全国所有城市的普遍现象。备受城乡居民诟病的“看病难”主要就是体现为在高等级医院看病难，而中国特色的“看病贵”很大程度上也是因为诊疗成本本来不高的常见病、多发病也要到高成本、高收费的三级医院诊治。医患之间普遍存在着严重的错配现象，患者很多时候就诊的医院和医生并非其疾病所需医生，而三甲医院大量优秀的专科医生将大量的时间和精力花费在诊治非其专科领域患者、或者并不需要由其来诊治的轻症病患者身上。优质医疗资源严重不足、医疗资源错配，加剧了“看病难”和“看病贵”。 解决上述问题，卫生行政部门提出的思路是“建立分级诊疗体系”，通俗讲就是“小病在社区，大病在医院”。 “分级诊疗体系”这个词汇所描述的医疗服务体系，就其准确含义来说，应该是“分工、分类的医疗服务体系”，即全科(家庭)医生、专科医生、康复护理人员等不同类别的医疗服务提供者，各自从事的是不同类型的诊疗和健康管理服务。不同类型的服务适合不同的执业模式和不同的组织模式。从事不同类型医疗服务的医务人员以及相应的医疗机构之间是一种分工(协作)关系。所有这些医疗服务提供者，包括各类医务人员和各类医疗机构，共同组成一个医疗服务和健康保障的完整谱系。简言之，分级诊疗的正确含义是建立分工、分类、分层的医疗服务体系，通过多样态的服务模式来满足不同类型的、不同层级的、多样化的医疗需求，即通过人员和机构的专业化分工，达到医患之间的有效匹配。 必须指出，“分级诊疗”这个词汇具有很大的误导性。“分级”这种说法保留了计划体制下的行政等级制特色。把社区称为基层，是行政等级制中的最底层。将三甲医院视为高端，是行政等级制的最高层，其中又分为地市级、省级和部级。从职称来说，社区大夫最高能到副主任医师，一个社区也就寥寥几个指标，而三甲医院的主任医师有一大批。社区医生职称低、工资低、待遇低、社会地位低，优秀医生自然不愿意去社区。社区之所以吸引不到好大夫、留不住好大夫，正是这种行政等级制的必然结果。 尽管“分级诊疗”这一说法有上述误导性，用“分工诊疗”代替更好，但因为“分级诊疗”的说法已约定俗成，所以本文还是使用该词汇。不过，“分级诊疗”的含义是本节所讲的医疗业务的分工协作关系，而非不同行政等级之间的关系。 消除前述医疗服务体系缺陷，需要建立分级诊疗体系，即建立分工、分类、分层的医疗服务体系。问题是，企图通过恢复并强化传统的医疗机构和医生的行政等级化体系来建立医疗服务供给的分工协作体系，是南辕北辙的改革思路。原因在于，医疗行业之所以未能形成完善的分工协作体系，根源就在于这一行政等级化体系上。 二、分级诊疗体系难成：医疗体制行政等级制之弊 (一)现行垄断的医疗体系让社区留不住好医生 说来很直观，形成分级诊疗体系，关键在社区有患者信任的医生坐诊，常见病、多发病无需去三级医院。但在现行行政垄断的医疗体系以及与之配套的行政等级制下，好医生不会留在社区。 众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，行政部门通过一整套行政手段维持公立机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下配置医疗资源的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，对应不同行政级别。级别越高，政府配给的资源越多，医生待遇越高，晋升发展空间越大。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。在这种情况下，水平越高的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医自然随之集聚，分级诊疗如何可能？ 行政等级制的医疗服务体系形成于计划经济时代。当时一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内有限的公共资源，政府只能通过行政措施将公立机构划分等级，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证财政预算的适用性和有效性，同时减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束，由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。而最为关键的人力资源，形成了与之配套的事业单位人事薪酬制度，这也是维持医疗机构行政等级制的核心制度安排。 就发展空间和可利用资源而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异，毫不奇怪，各国皆然。资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生集聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平、低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是行政等级制的必然结果，为我们所独有，其他国家和地区并非如此。 (二)海外优秀医生为什么能到社区 不管是欧美日韩还是我们的港台地区，没人认为社区诊所医生水平低于医院医生。反观我们，社区大夫水平低于医院大夫，二级医院大夫水平低于三级医院，既是医疗资源行政等级化配置的必然结果，也已成为全社会的共识。在这样一种结果和社会共识下，怎么可能要求城乡居民首诊到社区？这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。 国际比较可以清楚地看出这一点。其他国家和地区，优秀医生并不集聚于大型医院，而是分散在社区医疗机构。普遍现象是，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳后，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业；通常和医院保持着合作关系，或者在诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可；社区居民看病，自然会首选诊所而非医院。因此，这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局。 相应地，这些国家和地区的医院没有多少门诊业务。数据清楚地显示这一点，美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、中国香港和台湾地区，超过80％的门急诊由诊所完成，英国90％的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90％以上的病例没有进行转诊。必须指出，在这些国家和地区，社区医疗机构基本是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所。美国、加拿大、德国、澳大利亚、日本以及中国港台地区，社区门诊机构90％以上是私营诊所。英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80％以上是私营诊所。 毫无疑问，这些国家和地区，医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式。在医生自由执业情况下，分级诊疗是医疗服务体系的自然格局，无须刻意追求。原因在于，自由执业的医生自然会根据市场需求即居民的需要开办适宜规模的医疗机构，自然会根据疾病谱和相应的人口分布特征形成分工合作体系。 环顾世界，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。 (三)分级诊疗格局未能形成是行政等级制扭曲的结果 中国未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。而维持行政等级制的具体制度安排，就是事业单位制度以及与之配套的医务人员事业编制身份制度。 和市场经济国家截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份的显著特征就意味着获得了“铁饭碗”。好处是，除非本人自愿离职或因违规被开除公职，终身无失业之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听从单位安排，不能在医疗机构间自由流动。事业编制身份代表的是和单位捆绑在一起的无法流动和携带的社会保障待遇。事实上，我们也正是通过事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度。 现行公立医疗机构的人事薪酬制度，另一显著特征就是明显的行政等级制。事业编制身份和单位及个人行政级别(体现为职称)，决定了个人的工资和养老金待遇。单位的行政级别越高，个人的行政级别越高，工资和养老金就越高，而且，事业编制身份的职工工资和养老金比非事业编制身份员工高。这些薪酬和养老待遇不具有可携带性，无法随员工流动而流动。这种制度安排，既有悖医疗行业的职业特征，也不符合市场经济体制的按劳取酬原则，更不符合市场经济体制下社会保障制度要适应人力资源流动性的要求。 上述制度安排，意味着我们无法建立自由流动的医疗人力资源市场。这一僵化的人力资源配置制度，一方面，使得现行医疗服务体系效率低下；另一方面，又将绝大多数医生牢牢束缚在公立机构之内，使其无法投身于医疗服务模式的创新。这既是分级诊疗体系无从形成的根源，也成为新型医疗服务模式发展的最大阻力。 如果非公立医疗机构得以充分发展，那么这便可以撼动行政等级化的医疗服务体系。可问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，形成了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。 三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在市场经济体制条件下，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又进一步使得优质资源向高等级医院流动。“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区(诊所)提供常见病、多发病诊疗服务和健康管理(家庭医生服务)的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作；而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本该在社区解决的常见病、多发病，包括慢病业务也一并揽过来，形成上下游通吃的格局。 近年来的基层医疗机构改革，又对此推波助澜。2009年以来，各地政府都加大了对社区医疗机构的投入，社区卫生服务中心(站)在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线等计划经济体制安排，基层医生严重缺乏工作积极性。医术较好的医生进一步流失，患者进一步向上集中。在这种格局下，建立分级诊疗体系如何可能？ 随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。目前，控制乃至缩小三级医院规模，建立分级诊疗体系，强行压缩甚至剥离三级医院普通门诊业务绝无可能。唯一可行的措施是通过人事制度改革，引导三级医院的医生以各种形式流动出来，发展多样态、多形式的新型医疗服务模式，分流三级医院的业务和患者，达到缩减三级医院规模，发展分级诊疗的目标，而公立医院改革的实质性推进，最终也要靠这一迂回策略来实现。 分流三级医院的医生，以此分流三级医院业务和患者的工作，需要多项改革相互配套。这些改革措施的核心是放开医生自由执业，放开非公立医疗机构发展。进而随着医疗服务市场的不断发育，建立和市场经济体制相适应的、符合医疗卫生行业的人事薪酬制度，即“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人力资源配置机制和收入分配制度，倒逼三级公立医院改革。 三、发展新型医疗服务模式，引领医疗服务体系改革 30多年改革的经验表明，尽管传统体制已经不能适应社会发展，但存量改革阻力重重，很难强行突破。而以模式创新为基础的增量改革往往相对容易一些，改革成本也低得多，并且常常能够最终带动存量改革。20年来医改进展不大的一个原因，就在于此前一直着力于存量改革。近年来出现的一些新型医疗服务模式，提供了一个通过增量改革实现改革突破的难得机遇。这是本文将讨论和政策建议重点放在鼓励新型医疗服务模式发展上的主要原因。 (一)“新型”医疗服务模式的两层含义 本文所称的“新型”医疗服务模式有两层含义。第一层含义特指在中国尚属于“新型”，比如像连锁诊所、医生工作室、医生集团、日间手术中心等等，这些医疗服务业态，在欧美日以及港台地区早已有之。由于计划体制的抑制，这些服务业态近几年才在我们这里出现，从我们的角度看也是模式创新，作用和意义不可小觑。第二层含义，则是从国际上看，或者说即便在发达国家和地区，也是近年来新出现的医疗服务模式。这些新兴业态，一般是伴随技术进步产生的模式创新，比如依托信息技术产生的新型医疗服务模式。互联网医疗是其中最为引人注目的新兴模式。这些新兴医疗服务模式，依托快速发展的信息技术及新型商业模式，打破了传统诊所与医院的藩篱，甚至打破了医疗机构和家庭之间的界限，从最初致力于提高医疗服务可及性、降低就医成本，很快拓展到更广阔的用途，带来医疗服务质量和效率的显著提高。前一种“新型”，对中国而言带有补课性质。后一种“新型”，对中国意义非凡，它使得中国的医疗服务供给体系获得了实现“弯道超车”的机遇。 (二)新兴医疗服务模式的发展必须扫清人事制度障碍 对于像中国这样的发展中国家，以移动互联网医疗为代表的这些新兴医疗服务模式，对医疗服务体系最引人注目的变革，是通过机制和模式创新，在提高医疗服务质量和效率的同时，显著扩大了优质医疗服务的普遍可及性，同时降低了整个社会的医疗服务成本。另一个影响则超出了医疗领域，那就是促进创新，促进整个健康产业的发展，乃至推动社会治理模式的变革。 这些新型医疗服务模式的发展，冲击着传统行政等级制的医疗服务体系，促进其转向分工分类的市场化资源配置方式；与此同时，这些新型医疗服务模式的快速发展，以及中国医疗服务体系借此实现“弯道超车”，又要求政府应该主动进行体制机制改革，扫除阻碍其发展的制度障碍。 新型业态发展的核心与传统医疗服务模式无二，即人才。这是由医疗行业的基本特征决定的，医疗行业的核心要素是以医生为核心的人力资源。通过医疗服务模式创新建立分工分类的医疗服务体系，是中国医改唯一可行的成功路径。但创新不可能通过政府规划来实现，唯有让市场机制在资源配置中发挥决定性作用，创新才有可能。也就是说，促进医疗行业的人才流动，通过医生等人力资源的市场化配置，让不同专业、不同专长、不同偏好的医务人员，充分发挥自己的创新精神，通过探索和不断试错找到最适合自己的商业模式。唯有如此，才能形成和城乡居民医疗和健康需求相适应，并不断动态调整优化的分工分类医疗服务体系。只有让医生成为自由执业者，人力资源可以自由流动，才能保证各种创新和探索的顺畅进行。也只有自由流动，才能保证通过不断试错实现各种模式的优胜劣汰。换言之，医生人力资源的自由流动，以及各种医疗服务业态的自由探索，是新兴医疗服务模式充分发展，进而形成分工分类诊疗体系的根本前提。 决策者应该找准改革抓手，抓住这一历史机遇，通过鼓励创新实现增量突破，以此引领存量改革，最终实现建康服务业的跨越式发展。医改的这一关键抓手和战略突破点，就是医疗行业的人事制度，或者说人力资源配置机制。如前几节所述，迄今为止医疗行业还没有形成自由流动的人力资源市场。医生参与新型医疗服务模式探索还存在明显的体制和政策壁垒。改革势在必行。 四、医疗服务体制改革的政策建议 医疗卫生体制的改革和创新，以及建康服务业的发展，是中国经济社会体制转型的一个突破口，应从这一角度审视医疗体制改革的重大意义。新兴医疗服务组织和模式的出现和发展，顺应通过增量创新带动存量改革的改革发展路径，降低了体制改革的成本和阻力，为建立适应市场经济要求的医疗服务体系，实现中国健康服务业的跨越式发展提供了难得的现实可能性。 整个医疗卫生体制改革以及健康业发展最重要的突破口，应该是适应医疗卫生行业特点的人力资源配置机制的建立。无论是传统医疗服务行业的改革突破，还是新型医疗服务模式的发展，都离不开以医生为核心的人力资源的解放。 按照国际经验，医生收入可达公职人员收入的3～5倍，而我国医生的实际收入也已达到这一水平，甚至有所超过。但受制于作为公职人员的国有事业编制身份束缚，医生的合法收入只能被压低至与公务员同等水平，其大部分实际收入被迫以违规、违法的方式获取，这是一种极不正常的现象，也是对人力资源配置和医生诊疗行为的严重扭曲。 如前所述，新兴医疗服务组织和模式的发展，需要以医生自由执业为基础的人力资源配置机制来支撑，也为自发形成规范透明的医生收入分配机制提供了可能。改革即应顺应行业自身特征，也应顺应技术进步和模式创新方向。取消医务人员的事业编制身份，实现医生的自由流动，切断其收入与公务员薪酬体系的联动关系，方能防止其他公职人员与医务人员攀比收入，促成医务人员收入的阳光化、透明化，促成改革成功、产业发展，进而引领社会管理和社会治理模式的顺利转型。 上述即为医疗卫生行业体制改革的方向性意见。为使这一改革能够真正落地，需要一些明确的、可具体操作的改革措施，具体建议如下： 第一，医疗行业取消事业编制制度，放开医生自由执业，公立医疗机构探索建立机构与医生基于平等协商的自主签约机制。如前所述，将医生束缚在公立医疗机构尤其是高等级医院，使传统体制不断自我复制，从而使医改始终难以实现真正突破的关键体制壁垒，就是将医生和公立机构捆绑在一起的事业编制身份制度。因此，要实现医生自由执业，首要一点就是明确取消事业单位编制身份制度，让医生从“单位人”走向“社会人”，将医生和公立医疗机构之间的人身依附关系转型为符合医疗行业自身特征的、适应市场经济体制要求的劳动契约关系。将二十多年医改文件一直倡导的改革目标真正落到实处，即形成公立医疗机构“能进能出、能上能下”的人事制度。 2015年年初国务院出台的机关事业单位养老金制度改革方案，将机关事业单位养老金制度与城镇职工养老制度并轨，从制度层面消除了医生在全社会自由流动、走向自由执业的最大体制壁垒，消除了医疗行业废除事业编制身份制度的最大阻力，尽快将这一改革不折不扣地在全国推开，废除医疗行业的事业编制身份制度即成水到渠成之势，顺势完成这一改革基本再没有很大的社会阻力。 北京和深圳已经率先开展了这一改革。2015年5月北京市发文，探索不再将公立医疗机构纳入编制管理，对现有编制内人员实行实名统计，随自然减员逐步收回编制。8月深圳出台改革方案，全市新入职医务人员一律不再获得事业单位编制身份。两地改革方案公布后，包括医务人员在内，全社会反应平静，国内主流媒体亦纷纷肯定这一改革。这表明这一改革方向已经成为包括医务人员在内的全社会共识。 下一步，当医生脱离和公立机构的人身依附关系，成为“社会人”后，选择在哪家、在一家还是多家医疗机构执业，应取决于医生和医疗机构之间的平等协商，政府不必对医生的执业地点、数量进行限制，目前政策着力推进的多点执业政策也再无必要，完全可以交由医疗服务市场雇佣双方自行商定和自主签约确定。 第二，明确《执业医师法》上位法地位，修改卫生行政部门的部门规定，落实医生自由执业权利。1999年由全国人大颁布的执业医师法，并未规定医生执业地点只能是一家医疗机构，不能是多家。该法甚至没有限定医生执业地点必须是医疗机构，没有限定是某个区域。对于医生执业地点的政策限制，出自1999年原卫生部颁布的《医师执业注册暂行办法》，其中第二十五条规定：“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”然而，这一“另行规定”一直没有出台。因此，要推动医师多点执业乃至自由执业，只要修改这一暂行办法，或者出台一个规范性文件即可。 第三，取消区域卫生规划对非公立医疗机构的限制，放开执业医师自主开办医疗机构的权利。在公立医院一家独大的情况下，医生并没有真正的自由选择权，即便取消了事业编制身份制度，修改了限制自由执业的部门规定，也不会带来真正的自由执业。现行区域卫生规划等政策对社会力量举办医疗机构设置的重重壁垒，成为束缚非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，事实性地消除了医生的执业选择权。医生要有执业地点的选择自由，就需要有更多的执业机构供其选择，适应城乡居民医疗和健康需求的变化，以及技术进步和模式创新带来的新型医疗服务业态的探索和发展，也要求包括医生在内的各种社会力量拥有自主探索各种商业模式和执业方式的权利。 区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式。中国放弃计划经济体制、进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经没有存在价值，甚至暴露出非常大的弊端。比如，计划体制下形成的“正面清单”式医疗机构设置规划，因其削足适履式的僵化特征，不可能随需求变化，以及技术和模式创新而及时调整，同时因为这种管制模式天然的设租寻租特征，也会自然导致管制部门因既得利益而拒绝随社会发展而适时调整的僵局，不但抑制了医疗服务供给随人民群众需求变化而及时调整，也严重抑制了技术进步和模式创新。我们之所以没有形成适应城乡居民需求变化的多元化、多业态、分工分类的医疗服务供给体系，这种管制模式也是体制障碍之一。政府在区域卫生规划中发挥的应是保底作用，即在老少边穷地区，医疗资源供给不能满足底线需求时，政府要承担保底功能。但对于区域内医疗机构的数量和规模上限，则没有管制的必要。放开限制，社会投资者自然会根据市场需求，选择合理的设置地点、机构规模和服务业态。竞争带来的优胜劣汰，是实现资源最优配置的唯一可行途径，政府无需担心医疗资源浪费乃至“无序竞争”。 从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立还是在民营医院执业，抑或自办诊所，总的医疗资源数量已经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能通过他们的逐渐摸索和不断试错，才可能实现最优匹配。坐在办公室中的官员没有必要、也不可能通过规划进行最优配置。因此，再通过对医疗机构的数量设置规划和机构模式限制来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式，实无必要。从国际经验看，在欧美日以及我国港台地区，具有合格资质的医生开办医疗机构，基本不受约束，手续简便，发达的私人诊所是分级诊疗体系得以建立的保证。由此，完全可以允许拥有合法执业资质的医生自主开办医疗机构，无需卫生行政部门审批。 因此，必须废除对非公立医疗机构的区域设置规划，以及对机构业态的设置要求，允许包括医生在内的社会力量自主开设各种样式的医疗机构，如诊所、日间手术中心、医养结合的康复护理机构，等等。唯有如此，才能真正建立有效的分级诊疗体系。 第四，废除医疗机构行政等级评审制度，取消对医疗服务业态和医疗机构服务范围的行政限制。 现行政策对医疗机构功能的划分定位，已经远远落后于多样化的就医需求。医疗机构服务内容的范围大小，还在由卫生行政部门根据等级限定。事实上，医疗机构的服务能力，很大程度上取决于医生，当医生开始流动，这种管理方式就暴露出其僵化与不合理。 医改应该打破这样的约束。凡具有合法资质的医疗机构，可根据市场需求以及自身服务能力，灵活决定服务范围。鼓励开设专业的检查中心、手术中心、康复护理中心等。这将大大拓展医生的自由执业范畴，推动分工精细化、专业化。 第五，建立医保签约医师制度，积极将新型医疗服务模式纳入医保签约服务范围。当前医保支付定点资格在医疗机构而非医生个人的制度，让医生难以脱离公立医疗机构独立执业，也强化了公立医院的垄断地位，严重桎梏了新型医疗服务模式的发展。为推进医生自由执业，医保部门应尽快改革现行医保定点制度，改为国际通行的签约服务制度，这也是社会医保体制的基本要求。通过尽快引入医保签约医师制度，使医生不必再倚靠公立医疗机构身份获取医保签约服务资格，配合医生从“单位人”向“社会人”的转变，助推医生自由执业。在目前的信息技术下，这已经不存在任何技术困难。实行医保医师制度，一方面能够解除医生对公立医疗机构的依附，另一方面强化了医保对医生个人诊疗行为的引导和约束，促进医生个人声誉机制的建立。 2015年发布的《城市公立医院综合改革试点指导意见》和《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》两份文件均强调，医保对医疗机构服务监管要延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，而医保医师制度恰恰能以医保签约服务资格为筹码，起到对医务人员行为的有效约束。 此外，新型医疗服务模式应纳入医保签约服务范围。连锁诊所、日间手术中心、互联网医疗等新型医疗服务模式，能够借助医学技术和信息化技术的进步，降低就医成本，提高服务质量，带动健康管理关口前移，让居民少生病、晚生病。将这些新型医疗模式纳入医保报销，短期内有增加医保支出风险，对医保经办部门的监管能力也提出了挑战；但从长期看，有利于鼓励各类医疗机构分流昂贵的三级医院业务，引导医疗资源和患者流向质优价廉高效的新型医疗领域，长期效益是提高医保资金使用效率，控制医疗费用增长速度。 第六，建立强制信息披露制度，构建公平监督的执业环境，充分发挥医师协会、医疗机构行业协会等社会自治组织的社会监管职能，减少行政监管。过去，政府管制医疗机构的准入和业务范畴、管制医生的执业地点和执业范围、管制药品销售，是担心在信息不对称的情况下，患者可能遭受的健康危害。而医疗医药行业自身的专业复杂性带来的行业监管难度较高，又使得政府对放开管制慎之又慎。然而，互联网技术的发展，极大地降低了信息不对称程度。交易各方私人信息、完整的交易流程以及相关信息，均已经能够以极低的成本完整记录并永久保存，信息公开成本也大大降低，长效信誉机制更加容易建立。在信息公开的环境下，社会各方进行监督非常高效便捷，这使得政府多年对医疗行业重重管制的理由不复存在。 此时，政府只需要制定信息披露规则，建立强制信息披露制度，要求医疗机构、医生乃至药品产销机构定期通过网络等渠道向社会披露相关信息，既可对医疗机构和药品销售机构造成足够的约束，也大大减轻了政府自身的工作量和监管难度。 只要政府建立强制信息披露制度，具体的监管工作无需政府亲为。包括职业协会、行业协会、媒体和其他第三方社会中介机构在内的社会组织，将会自发对医疗机构和医生进行积极监督，社会声誉机制也会迅速建立。以社会监管为主体的现代社会治理模式会很快形成，完善的优胜劣汰机制会逐步形成并良好运转。 因此，应尽快落实十八届三中全会提出的要求，限期实现医疗行业各级各类行业协会、职业协会与行政机关的真正脱钩，使其成为真正意义上的社会自治组织、行业(职业)自律组织和行业(职业)权益维护组织，实现对医疗机构和医生的有效社会监管。 第七，完善执业环境的法律保护。医生脱离对机构的依附关系、实现自由执业后，医疗机构和医师可通过协议形式明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任，鼓励医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，一旦发生医疗事故或纠纷，可以有效分担医生个人无法承担的巨大财务风险。 医生自由执业也需要更加完善的法律保护体系。当发生医疗事故或纠纷，医患双方能够通过正常的司法渠道或社会调解机制妥善解决，保障医患双方的合法权益。 第八，实现网上诊疗合法化，放开处方药网上销售，为互联网医疗发展松绑。 互联网医疗的快速发展，需要政府在以下两项政策方面为其松绑。 (1)不再以物理距离、地理位置、执业机构限制执业医师的处方行为。 如前所述，目前卫生行政部门规章对医生执业地点的限制，既不符合医疗行业的自然特征，也不符合《执业医师法》的相关规定。诊疗处方能力内化于医生身上，怎可限定医生只能在一个医疗机构行医？前面已经建议废除这一限制。互联网医疗的到来，要求进一步拓展医生的执业空间，凡是拥有合法执业资质的医生和医疗机构，都应给予网络诊疗、电子处方的合法资质，其中机构不局限于传统定义的线下医疗机构，互联网医疗机构也应纳入其中。机构信息系统必须对外联通，保证电子处方可以外流，保证包括处方在内的诊疗数据患者可以携带。同时，政府要放开处方药网上销售政策，加快推进医药分开。 2015年国家食药监总局已经拟定放开处方药网上销售方案，这一新规应立刻出台落实。医药分开是十七大明确的医改目标，囿于既得利益难以打破，这一改革八年来毫无进展，进而使得废除以药养医改革也毫无进展。网上处方合法化以及处方药网上销售，提供了实现这两个改革目标难得的技术手段和历史性机遇。结合电子处方外流，患者凭电子处方到任意药店或者选择任意网商购药，医药自然分开，回扣空间大大减小，以药养医会明显减少。如果医保支付配合这一改革，医药分开改革将会大大提速。只要强制要求信息公开，网上销售处方药的安全性和易于监管性大大高于医疗机构售药和线下实体药店售药。 建立分级诊疗体系，已经成为中国医改的首要目标和紧迫任务，甚至可以说，分级诊疗体系形成之日，就是中国医改成功之时。鼓励医生进行网上诊疗和处方，通过网络为全国患者提供常见病、多发病的诊疗和处方服务，将会大大促进分级诊疗体系的建立。 (2)鼓励社会医保与商业医保多形式多层次合作，鼓励商业医保经办社会医保，放开社会医保网上支付。 目前，我国基本医保经办部门与商业保险合作的空间非常有限，仅仅局限在委托经办范畴。在全民医保建立、基本医保成为医疗服务最大买方的情况下，医保的功能绝不仅限于支付，更多要实现的是引导资源配置，提高参保人所能享有的服务质量，同时优化基金的使用效率。 互联网医疗将为基本医保优化管理、探索医药价格市场化形成机制，提供极为清晰的参照。同时，互联网医疗的发展也需要基本医保的支持。医改应该突破目前的政策约束，鼓励基本医保经办方与商业保险公司多业态合作，建立集支付、服务、监管多功能为一体的医保网络服务平台，对互联网医疗形成网络支付，并根据不同业态开发多种多样的支付方式，提高参保者健康福利。标签：分级诊疗论文; 医疗论文; 事业编制论文; 医疗体制论文; 公立医院改革论文; 社区医疗论文; 医疗体系论文; 社会改革论文; 中国模式论文; 中国资源论文; 社会体制论文; 社区功能论文; 行政体制论文; 诊所论文;