山东省潍坊市益都中心医院 山东 潍坊262500
[摘要]目的：探究糖皮质激素冲击治疗诱发重症肌无力危象临床特点及危象因素。方法：随机选取本院2013年4月至2015年4月间收治入院的应用糖皮质激素冲击疗法治疗的63例重症肌无力患者，按照是否发生重症肌无力危象将其分成两组，分别在两组患者入院时、治疗后4天、1周、2周、3周及4周采用临床绝对评分判断患者病情的严重程度，采用临床相对评分观察病情变化，同时分析导致重症肌无力危象的危象因素。结果：本组患者中19例（30.16%）患者发生重症肌无力危象（观察组），其余44例为对照组，观察组在治疗后4d临床绝对评分显著升高，而1周后下降，2周后较入院时低，而对照组经治疗后临床绝对评分降低，第2周较入院时低。而临床相对评分比较，观察组治疗后1周逐渐增加，4周后高于治疗后第4d，对照组逐渐增加，至治疗后第3周较治疗后第4天高。且通过Logistic回归分析发现，高龄、感染、临床绝对评分升高、合并自身免疫性疾病等均是诱导重症肌无力危象独立因素。结论：临床在应用糖皮质激素冲击治疗时，应严格筛查排除危险因素，并密切监测患者的病情，及时发现危象，并予以呼吸机辅助通气治疗、免疫球蛋白静脉注射等方法缓解病情，提高临床抢救率。
关键词：糖皮质激素冲击疗法；重症肌无力；危险因素；临床特征
【中图分类号】R994.1【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0011-02
[Abstract] Objective: To explore the impact of glucocorticoid therapy induced clinical features of myasthenia gravis crisis and crisis factors. Methods: randomly selected application corticosteroid therapy in patients treated in our hospital between April 2013 to April 2015 63 patients admitted to hospital, according to whether the occurrence of myasthenia gravis crisis will be divided into two groups, the two groups of patients, respectively admission, after 4 days, 1 week, 2 weeks, 3 weeks and 4 weeks of clinical judgment absolute scores in patients with severity of the disease, the relative rates of clinical observation of changes, and analyzes the factors leading to crisis myasthenia gravis crisis . Results: The patients in 19 cases (30.16%) patients with myasthenia gravis crisis (study group), the remaining 44 cases in the control group, 4d absolute clinical score was significantly higher in the observation group after treatment, and 1 week after fall when admitted to hospital two weeks later than the low, while the control group after treatment clinical absolute scores lower than the first two weeks of admission is low. Clinical scores and relatively gradual increase observed after 1 week treatment group, four weeks after the first 4d, gradually increase higher than the control group after treatment, after 3 weeks after treatment compared to four days of treatment is high. And by Logistic regression analysis showed that age, infection, absolute clinical score increased merger-induced autoimmune disease myasthenia gravis crisis and so is independent factors. Conclusion: The clinical application when corticosteroid therapy should be strictly screened to exclude risk factors, and closely monitor the patient's condition, to detect crisis, and be assisted ventilation therapy, intravenous immunoglobulin and other methods to alleviate the condition, improve clinical rescue rate.
重症肌无力是神经-肌肉接头传递功能真爱导致的自身免疫性疾病，横纹肌异常疲劳是本病的主要特征，且症状晨起较轻夜幕加重。而重症肌无力危象主要指的是患者突然发病时呼吸机严重无力，继而导致患者不能维持正常换气功能的现象[1]。若不予以患者及时有效的抢救措施，很有可能导致患者发生呼吸衰竭，还有可能直接危及生命。而糖皮质激素冲击疗法是重症肌无力的主要方法，本研究特针对糖皮质激素冲击治疗诱发重症肌无力危象临床特点及危象因素展开探究，详细如下：
1资料与方法
1.1一般资料 随机选取本院2013年4月至2015年4月间收治入院的应用糖皮质激素冲击疗法治疗的63例重症肌无力患者，按照是否发生重症肌无力危象将其分成两组，按照发生重症肌无力危象与否分成两组，观察组：19例，男6例，女13例，年龄3—71岁，平均（49.73±4.85）岁，病程20d—6年，平均（3.74±0.14）年，平均临床绝对评分（31.73±2.44），11例发生感染，11例合并甲状腺疾病、4例合并风湿性心胀病、3例合并类风湿性关节炎，1例合并胸腺瘤，；对照组：44例，男19例，女25例，年龄2—69岁，平均（25.84±2.16）岁，病程14d—5年，平均（3.02±0.25）年，平均临床绝对评分（21.46±2.85）。所有患者均表示自愿参与。
1.2方法 所有患者均采用糖皮质激素冲击疗法，具体：甲泼尼龙1000mg/d，持续治疗3d，静脉滴注；每3天减少前次剂量的一般，然后改用甲泼尼龙60mg/d，晨起服用，并依次将剂量减半，至停药。上述治疗持续27天，复发后再次服用。同时在上述治疗期间，结合溴吡斯的明（60-180mg,3-4次/日），根据患者的病情调整剂量，绝大多数患者可在用药后1个月内联合其他免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环孢素A等）；且针对合并胸腺瘤者应予以环磷酰胺放射治疗；针对重症肌无力危象者应予以呼吸机辅助通气，同时结合免疫球蛋白（0.4g/kg·d,持续静脉滴注5天），注意补钠、补钾。
1.3观察指标 主要观察两组患者入院时、治疗后4天、1周、2周、3周及4周临床绝对评分、临床相对评分并分析危象因素。
1.4判定标准[2] 临床绝对评分：将受累的肌肉分成7组，根据肌无力及易疲劳的严重程度将每组肌群分成5级，即0分：正常；1分：轻微；2分：轻度；3分：中度；4分：重度、完全卧床，总分60分。临床相对评分：为治疗前后临床绝对评分之差与治疗前临床绝对评分比值。疗效判定：治愈：CRS(临床相对评分)≥95%；基本痊愈：CRS在80%-94%；显效：CRS在50%-79%；好转：CRS在25%-49%；无效：CRS在25%以下；恶化：CRS＜0。
1.5统计学分析 应用统计学软件SPSS18.0对本次研究所得数据进行统计学分析处理；计量资料用（`x±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验，用（n，%）表示；P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1重症肌无力危象发生情况 本组63例患者通过糖皮质激素冲击疗法治疗后，19例发生重症肌无力危象，发生率为30.16%，剩余44例为发生。在发生重症肌无力危象的19例患者中，发生危象时间在治疗第2-10天，绝大多数发生在治疗的第3-6天（15例，78.95%）。
2.2治疗结局 通过呼吸机辅助通气治疗即免疫球蛋白静脉滴注治疗，基本在治疗（6.83±1.04）天脱离呼吸机。且两组患者的重症肌无力症状显著改善，治疗4周时效果评价：观察组：痊愈8例，基本痊愈7例，显效3例，好转1例，总有效率100%；对照组：痊愈16例，基本痊愈14例，显效8例，好转5例，无效1例，总有效率97.73%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3治疗前及治疗后不同时间临床绝对评分及相对评分比较 观察组在治疗后4d临床绝对评分显著升高，而1周后下降，2周后较入院时低，而对照组经治疗后临床绝对评分降低，第2周较入院时低。而临床相对评分比较，观察组治疗后1周逐渐增加，4周后高于治疗后第4d，对照组逐渐增加，至治疗后第3周较治疗后第4天高。详见表1：
3讨论
相关资料调查显示，重症肌无力发生率约60/100万，且有15-20%的重症肌无力患者发生过至少一次危象，且重症肌无力危象也是导致患者死亡的主要原因之一。绝大多数发展为危象的患者有明显的诱因，但有30%-40%患者未见明显诱因[3]。翻阅大量临床资料总结发现，重症肌无力危象常见危象因素如感染、创伤、近期大手术史、分娩、抑郁、月经期以及胸腺瘤等[4-6]。结合本次研究结果，在63例实施糖皮质激素冲击治疗的63例重症肌无力患者中，最终有19例发生危象，同时发现其（49.73±4.85）平均年龄显著较为发生危象的患者（25.84±2.16）年龄大，组间差异显著（P＜0.05），且前者（31.73±2.44）入院时临床绝对评分较后者（21.46±2.85）高，差异显著。此外，观察组患者中有11例发生感染，13例合并其他自身免疫性疾病。通过Logistic回归分析发现，高龄、合并自身免疫性疾病、合并感染、以及临床绝对评分升高均是诱导糖皮质激素冲击治疗重症肌无力危象发生的独立危险因素，尤其是高龄。
本研究中发生重症肌无力危象的观察组通过及时呼吸机辅助治疗结合免疫球蛋白静脉滴注治疗后，在治疗（6.83±1.04）天脱离呼吸机，且重症肌无力症状显著改善，治疗4周时痊愈8例，基本痊愈7例，显效3例，好转1例，总有效率100%。由此可见其显著的临床疗效。综上所述，重症肌无力作为临床常见症状，糖皮质激素冲击治疗是常见有效治疗手段，但临床应注意危象的发生，密切监测患者的危象发生情况，提前掌握诱导危象发生的危险因素，一经发现及时予以呼吸机辅助通气治疗，同时结合免疫球蛋白，此外，还应针对其他其他合并症实施针对性处理，继而提高临床治愈率。
参考文献：
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[3]李尊波,熊葶,刘建军等.短程大剂量糖皮质激素冲击联合其他免疫抑制剂治疗重症肌无力的疗效观察[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2015,22(1):16-19.
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[6]陈斌,侯江涛,杨晓军等.重症肌无力危象的多因素分析(附252例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37(7):390-392.
论文作者:刘一民, 陈红兵
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
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