张灵丽 李昕华 翁晓蓓
南京大学医学院附属鼓楼医院10C骨关节科 210008
【摘 要】目的：制定系统全程康复训练方案,探讨人工全膝关节置换术后全程康复训练对膝关节功能恢复的影响。方法:对52例人工全膝关节置换术患者给予全程康复训练指导，即术前护理、术后康复训练及出院指导。效果:本组52例术后膝关节功能明显改善。术后3个月HSS评分85.1±6.4。出院时VAS疼痛评分平均2.5分。下肢深静脉血栓发生率为13.5%。结论:全程康复训练可最大限度地改善人工膝关节功能，增进护患沟通，患者康复训练知晓率高。
【关键词】全膝关节置换;全程康复训练;关节功能；下肢深静脉血栓；护患沟通
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-095-02
人工膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)主要适应于严重的关节疼痛、不稳、畸形，是膝关节疾患终末治疗的有效方法[1]。术后疗效与手术适应证的选择、手术技术等因素有关，早期康复训练对关节功能改善的影响也不可忽视[2]。我科从2013-06月至2013-12月对52例全膝关节置换术的患者实施全程健康教育与指导，效果满意。现报道如下。
1临床资料
本组患者，男6例，女46例。年龄31-80岁，平均60.72岁。骨性关节炎40例，类风湿性关节炎10例，创伤性关节炎2例。手术后平均住院天数（12.2±4.2）d。
2全程康复训练实施
2.1入院介绍
患者入院时除去一般的环境介绍外，还介绍手术前检查的注意事项及手术后要自行准备的物品。以免术后准备时造成不必要的匆忙。
2.2心理护理
在临床上需要进行人工全膝关节置换术的患者一般都是膝关节患病数年，日常的下肢屈伸受限，严重影响患者的生活。由于长期膝部疼痛以及担心术后疗效等因素，患者多有不同程度的忧虑、恐惧等。术前我们耐心倾听患者的主诉、意见及要求，并介绍成功病例，解除患者的心理负担，树立战胜疾病的信心。
2.3康复训练
2.3.1术前1d
按医嘱对患者行术前准备。教会患者踝泵运动，平卧位，依靠小腿肌肉力量，把足部下压，然后向上屈曲，个动作保持4s，术后每天完成200个。踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、屈跖运动和最大的内翻与外翻(环转)运动,起到像泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回流。一些弹力袜和通过充气产生压力的仪器虽然可以帮助远端的血液和淋巴回流,但这都只能是被动运动,下肢的肌肉没有主动运动,对肌肉只是挤压,不但不会增强肌力,对促进下肢循环的效果差很多,而且弹力袜过紧则有损伤血管壁的可能,增加下肢深静脉血栓形成的风险。踝泵运动的最大背伸、屈跖运动和最大的内翻与外翻可以增强下肢胫前肌、股四头肌、比目鱼肌、腓肠肌、股二头肌等肌肉的肌力,通过肌肉的主动活动挤压血液的回流,而且可以防止肌萎缩,术后麻醉苏醒后可即刻进行【3】。
2.3.2术后当日
患者麻醉清醒后就开始做踝泵运动。根据患者具体情况对患者进行术后饮食指导。
2.3.3术后1-2d
医生早查房时根据每位患者的不同情况制定个性化康复计划表。护士根据医生制定的康复计划表，教患者行功能锻炼。计划表病人、护士人手一份。将康复计划表当患者及家属的面，教会患者，这样家属也能参与进来。术后第1-2天患者行：（1）踝泵运动。（2）股四头肌等长收缩练习（大腿前侧肌群绷紧→放松交替进行，以不痛为度）。（3）腘绳肌等长收缩练习（大腿后侧肌群，用力下压膝下所垫5cm高的毛巾卷，绷紧→放松交替进行，以不痛为度）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（4）床上被动活动膝关节（2次/日，2组/次，5次屈伸膝关节/组）床边垂腿。膝关节被动活动后给予冷敷30分钟。冷敷是利用人体对冷的生理反应, 减轻局部组织疼痛和出血,使毛细血管收缩,微血管通透性降低,减轻局部充血肿胀,减轻压迫末梢神经引起的疼痛;可使血液粘稠度增加,促进血液凝固,减慢神经传导速度,麻痹局部末梢神经,使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛;毛细血管收缩可使血流减慢,降低组织温度及细胞代谢,从而抑制炎症扩散。
2.3.4术后3-5天
（1）继续踝泵运动、股四头肌等长收缩练习、腘绳肌等长收缩练习（2） 直腿抬高（仰卧位，患肢膝关节完全伸直，绷紧大腿前后方肌肉，抬离足跟至距床20 cm，保持不动，直至力竭，次数由少到多）。（3）患膝主动屈伸练习（可坐床边）。（4）下地活动（扶助行器）。
2.3.5术后6-14天
（1）继续踝泵运动、股四头肌等长收缩练习、腘绳肌等长收缩练习、 直腿抬高练习、患膝主动屈伸练习（可坐椅子）、下地活动（扶助行器）。（2）尝试上下楼梯（上楼先迈好腿，下楼先迈患腿）。
2.3.6 出院指导
（1）术后2月、3月、6月、1年门诊复查（医生检查指导后续功能锻炼）。（2）遇不适随诊。（3）术后可行走、骑车、游泳等，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山、爬楼梯等。
3实施效果评价
3.1 HSS评分
本组患者术前HSS评分37.2±6.4，术后3个月HSS评分85.1±6.4 。
3.2 VAS疼痛评分
术前VAS疼痛评分平均7.8分，出院前VAS疼痛评分平均2.5分。
3.3 深静脉血栓发生率
本组52例患者7例发生下肢深静脉血栓，发生率为13.5%。其中有一例患者1年前行全膝关节置换术后发生下肢深静脉血栓，此次行另一侧全膝关节置换术未发生下肢深静脉血栓。吕厚山等采用双侧下肢上行静脉造影对关节置换术后的患者进行 DVT研究,显示人工关节置换术后DVT的总发生率为 47.1%。 我科2007-06月至2011-06月全膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生率为37.3%。
3.4 手术后平均住院日
本组患者手术后平均住院日（12.2±4.2）d，与未实施全程康复训练相比平均住院日平均缩短4.1d。
4 讨论
4.1康复训练内容通俗易懂，患者容易记住
本组患者出院当日由责任护士考核患者对自身康复锻炼的掌握度，掌握度为100%。全程康复训练的内容用文字的方式发放给患者，当护士教过患者功能锻炼的技巧后，患者有可能会因为术后的疼痛、疲劳等原因不容易记住所有的康复内容，采取了这种方法，患者可以反复熟悉康复训练重点。
4.2增进护患关系加强护患沟通
全程康复训练的理念就是从入院至出院全程个性化的康复指导，这样护士与患者的沟通围绕患者最关心的问题比例加大了，患者康复满意，护患关系也融洽。本组患者无一例护理上不满意的投诉，住院满意度100%。
综上所述，人工全膝关节置换术的患者多为老年人，护理更应细心耐心，贯穿整个住院周期乃至出院后，加强与患者的沟通，使患者更好的配合完成康复训周期乃至出院后，加强与患者的沟通，使患者更好的配合完成康复训练。人工全膝关节置换术后肢体的功能康复离不开康复训练，系统的康复治疗也可直接影响手术的效果，现代医学将治疗、护理、康复融为一体，把全程康复护理作为整体护理的一部分，渗透到整个治疗的过程中，通过对本组病例的功能康复护理，使我们认识到全程康复训练可以最大限度地预防术后并发症和后遗症，促使患者身心全面康复。
参考文献
[1]吕厚山.膝关节外科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:1701.
[2]薛辛东.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1247
[3]李丽娟,董晓莺,等.踝泵运动对预防髋部骨折术后下肢血栓形成的效果[J].实用骨科杂志.2011：(5)478
论文作者:张灵丽 李昕华 翁晓蓓
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/6/7
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