解放军513医院内二科 甘肃兰州 732750
【摘 要】目的：探讨机械通气为主救治急性肺水肿。方法：回顾性分析3例急性肺水肿患者的临床资料。结果：早期使用机械通气，同时使用强心、利尿、镇静、糖皮质激素及抗感染等药物和针对病因的治疗，3例肺水肿于2～4天内治愈。结论：在急性肺水肿的救治中以机械通气为主的治疗是有效治疗、缩短住院时间、提高救治成功率的关键措施之一。
【关键词】急性肺水肿；机械通气
1 临床资料
例1：患者，男，36岁，主因突发意识障碍伴呕吐、四肢抽搐、大小便失禁1小时入院，入院查体：T38.2℃、P104bpm、BP130/90mmHg，无自主呼吸，深昏迷，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，急诊予气管插管、机械通气，头部CT检查示脑干出血、继发性脑室出血，胸部CT检查（见图1）示双肺弥漫性密度增高，内带较外带明显，呈“白肺”样改变，考虑肺水肿。心电图检查正常。抽血化验：白细胞计数（WBC）11.0×109/L、中性粒细胞比例（GR）90.4%、总蛋白（STP）56.3g/L、白蛋白（ALB）32.2g/L，肾功、电解质正常；动脉血气：PH7.242、PaCO249.7 mmHg、PaO263.3mmHg；诊断“脑干出血；急性肺水肿”，予去乙酰毛花苷、多巴胺、呋塞米、地塞米松磷酸钠、甘露醇、人血白蛋白、头孢曲松钠等药物治疗，2天后胸部CT检查（见图2）示双肺密度增高影明显吸收，肺水肿临床治愈。
例2：患者，女，63岁，因头痛、意识障碍2天，呼吸急促半小时入院，入院查体：T36.5℃、P126bpm、R26bpm、BP65/40mmHg、SaO258%，气管插管、呼吸机辅助呼吸，吸出浅红色泡沫痰，浅昏迷，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心律齐，无杂音，颈有抵抗，布氏征、克氏征阴性，腱反射反射正常，病理反射未引出。抽血化验：WBC14.5×109/L、GR89.5%、肌酸激酶（CK）1896U/L、糖6.72mmol/L、谷丙转氨酶（ALT）105U/L、乳酸脱氢酶（LDH）408U/L、STP54.5g/L、ALB24.68g/L，肾功、电解质正常；动脉血气：PH 7.409、PaCO234.2mmHg、PaO255.2mmHg、BE-3.5mmol/L；心电图检查示窦性心律，无Q波形心肌梗死；心脏彩超：前间壁、部分前壁回声增强，运动不协调，EF值47%；床旁胸部X线片（见图3）示双肺多发斑片状密度增高影，考虑肺水肿；肺CT检查：双肺片絮状密度增高影，双下肺、肺门明显，考虑肺水肿。诊断“蛛网膜下腔出血；急性肺水肿”，予机械通气、甲泼尼龙、呋塞米、苯巴比妥钠、甘露醇、蛇毒血凝酶、氨甲苯酸+酚磺乙胺、盐酸曲美他嗪等药物治疗，4天后复查胸部X线片（见图4）示双肺密度增高影明显吸收，同时脱离呼吸机，肺水肿临床治愈，病情稳定后出院。
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例3，患者，男，25岁，因“外伤后右下肢功能障碍7小时”入院，诊断右股骨干骨折，入院后1天出现咳嗽、咳白色泡沫痰，血氧饱和度进行性下降，查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，动脉血气：PH7.42、PaCO237.2mmHg、PaO244mmHg，抽血化验：WBC7.8×109/L、GR87.1%、CK284U/L、LDH249U/L、STP57.4g/L、ALB27.4g/L，肾功、电解质正常，胸部X线片检查示双肺片絮状密度增高影，考虑肺水肿。心电图检查正常，心脏彩超未见异常。予机械通气治疗1天后患者咳嗽、咳痰减轻，同时予甲泼尼龙、呋塞米、苯巴比妥钠、山莨菪碱及头孢哌酮舒巴坦钠等药物治疗3天后复查动脉血气正常，胸片检查双肺密度增高影吸收，肺水肿临床治愈。
2 讨论
2.1 急性肺水肿是临床常见的急危重症之一，起病急，病因复杂，病情进展迅速，病死率高，及早诊断、积极有效的治疗是救治成功的关键。其病理生理是由各种原因引起的过多液体聚积在肺间质组织、肺泡壁、血管周围或肺泡内的一种临床综合征。临床表现为进行性呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿罗音，X线胸片见双肺蝶形片状模糊阴影。按病因分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿，不论哪一种类型的急性肺水肿，都存在肺通气和换气功能障碍引起的严重低氧血症，因此纠正缺氧是治疗急性肺水肿的关键环节。机械通气是一种呼吸支持方法，能迅速改善肺通气和换气、纠正低氧血症。原则上，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且继续发展者，就应予以机械通气，机械通气的禁忌症也是相对而言的，例如严重的急性呼吸衰竭（如ARDS）并发急性心肌梗死，不缓解呼吸衰竭心脏情况就难以稳定。在临床上主要用于治疗急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、某些合并急性呼吸衰竭的肺水肿及其他一些呼吸衰竭等情况的有呼气末正压（PEEP）和持续气道正压（CPAP）两种通气方式。PEEP是在呼气末时保持气道和肺泡内压高于大气压，CPAP是自主呼吸条件下在整个呼吸周期气道内压均保持高于大气压，这两种通气方式可增加功能残气量（FRC）、使萎陷的肺泡和小气道重新开放、对肺的血管外水分分布产生影响、改善通气/血流比例及气体的弥散[1]，从而达到改善急性肺水肿患者临床症状的目的。
2.2 本文报告3例均于发病早期确诊为急性肺水肿，为非心源性肺水肿，1例合并心源性可能。治疗上早期应用机械通气，同时予利尿、镇静、糖皮质激素及抗感染等药物和针对病因的治疗，疗程2～4天，3例肺水肿均治愈，1例终因原发病危重而死亡。机械通气做为一种治疗措施，能迅速改善肺通气和换气，纠正低氧血症，降低心脏负荷，改善临床症状，治疗急性肺水肿安全有效，是提高救治成功率的重要措施[2-3]，在常规药物治疗效果不佳时，提倡早期使用有创机械通气治疗急性非心源性肺水肿[4]。另外，积极控制原发病和去除诱因也是治疗急性肺水肿的关键。以上病例报告均于早期采用机械通气治疗，疗程短，疗效佳，与文献报道相符。综上所述，在急性肺水肿的救治中以机械通气为主的治疗是有效治疗、缩短住院时间、提高救治成功率的关键措施之一。
参考文献：
[1]俞森洋.机械通气临床实践.北京：人民军医出版社，2008：60-72.
[2]白兆青，王丽娟，唐伟伟.机械通气治疗急性肺水肿24例.安徽医药，2010，14（10）：1168-1169.
[3]史春芝.急性肺水肿的常规药物治疗和机械通气治疗20例分析.中国误诊学杂志，2007 7（29）：7189-7190.
[4]王定良.早期有创机械通气在治疗严重非心源性肺水肿的临床应用.临床肺科杂志，2013，18（5）：946-947.
论文作者:彭芬加,李永军,朱俊乐,骆红飞,杜永涛
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：肺水肿论文; 机械论文; 呼吸论文; 密度论文; 肺泡论文; 血气论文; 甘露醇论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;