沈兴容 郑鸿(通讯作者)
（四川大学华西第二医院 四川 成都 610000）
【摘要】先天性冠状动脉瘘（CAF）是由于胚胎时期心血管系统发育过程中心肌窦状间隙未退化而持续存在所引起的一种先天性心脏病，自然闭合者极为少见，临床一旦确诊均应积极治疗。本文总结了右冠状动脉右室瘘患儿经介入治疗后的护理体会，提出患儿的顺利出院与医师精湛的操作和护士精心护理密不可分，术后护理中重点监测血压、控制心律失常等，以保证患儿安全，并同时为患儿提供优质的护理。
【关键词】幼儿；右冠状动脉瘘；介人治疗；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）12-0296-02
先天性冠状动脉瘘（CAF）是指冠状动脉与心腔或其它血管之间存在先天性异常通道，血流从冠状动脉经瘘管分流到有关心腔或血管，是由于胚胎时期心血管系统发育过程中心肌窦状间隙未退化而持续存在所引起，先天性心脏病中，CAF发生率为0.27％～0.40％[1]。根据瘘管发生的动脉和分流入的心腔分为左、右冠状动脉瘘，右冠状动脉瘘比左冠状动脉瘘多，前者约占50％～60％，后者约占30％～40％，两者同时存在者少，约占2％～lO％[2]，CAF自然闭合者极为少见。故一旦确诊，无论有无症状，均应积极治疗，以预防猝死、心肌梗死、感染性心内膜炎、冠状动脉瘤形成甚至破裂及肺动脉高压等并发症的发生，现将我院幼儿行导管封堵法治疗右冠状动脉右室瘘患者的护理体会报告如下。
1.病例介绍
1.1 临床资料
患儿，女，2岁，发现心脏杂音2年入院，查体：T36.2℃、 P121次/分、R22次/分、BP88/45mmHg，心律齐，心音有力，心前区可闻及广泛性连续性杂音，P2稍增强，心脏彩超提示：先天性心脏病，右冠状动脉-右室瘘，左室收缩功能测值正常。
1.2 介入治疗方法
静脉麻醉下行右冠状动脉瘘介入封堵术，麻醉成功后常规消毒铺巾，seldinger法穿刺右股动脉及右静脉成功，行右心导管术，测肺动脉压33/17（22）mmHg，右室压37/4（16）mmHg。取上下腔静脉及肺动脉血行血气分析。行冠状动脉造影，见右冠-右室瘘，测瘘管最窄处直径6.2mm，建立钢丝轨道，经7F长鞘递送8/10mm封堵器封堵瘘管,伞器成形好，再次造影无分流，听诊心脏杂音消失，释放伞器，拔出导管及动脉鞘，加压包扎穿刺点。结束手术。
1.3 结果
介入治疗后给予强的松，磷酸肌酸、低分子肝素钙，阿司匹林，波立维药物应用，严密监测血压及心电图，术后7d患者顺利出院。
2.护理
2.1 术前护理
为避免交叉感染，将该患儿收入介入治疗专用性病房，测量生命体征，给予术前指导。协助完善术前检查，包括血常规，尿常规，肝肾功能检查，血沉，血凝血时间，乙肝全套，X线检查，心电图，超声心动图。术前认真细致地向患者及家属介绍手术过程，配合医生了解家属所期望达到的临床效果，向其讲解封堵器的工作原理、术中术后可能发生的并发症及其预防方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前ld，由担任本次手术配合的介入护士对患者进行访视，评估家属及患者术前准备完成情况，并再次针对家属对手术结果的担心给予解释以减轻或解除患者的恐惧、焦虑情绪，取得患者的信任，并根据患儿B超结果准备好手术器械和物品，并配合医生再次确认已签署手术知情同意书、麻醉同意书、高资耗材使用同意书等相关文书。
2.2 术中护理
患儿进入手术室，采取双手上举，抬高臀部体位，充分暴露股静脉、股动脉穿刺部位。按照“手术安全核查表”逐项核对患者信息，检查术前医嘱执行情况(重点是药物过敏试验，术前用药等)，并详细记录在手术患者交接表内，准备好吸氧、吸痰、麻醉机、心电监护仪、除颤仪、B超机等设备后，配合麻醉师进行麻醉。手术操作时严密监测患儿有创血压、心率、心律及心电图、血氧饱和度的变化，充分供氧，警惕严重心律失常、迷走神经反射、斑块脱落、血管闭塞等意外情况的发生，配合医生及时根据医嘱应用药物。
2.3 术后护理
2.3.1体位 患儿送回病房时处于麻醉未清醒状态，处于麻醉复苏阶段，给予患儿绝对卧床休息，去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐、呼吸道堵塞。至完全清醒前，抬高颈肩部，保持呼吸道通畅，术后禁食禁饮至完全清醒。
2.3.2穿刺部位护理 予纱球、纱布点式压迫伤口，松紧合适，能摸到远端动脉搏动为准，手术肢体伸直位平卧12小时，避免增加腹压动作，如剧烈咳嗽、打喷嚏、哭闹，术后每15～30n观察一次穿刺点，观察局部有无渗出及血肿，双侧足背动脉搏动情况，双下肢皮温、颜色。本例患儿因年龄小，麻醉清醒后不能完全配合，故请示医生后，再次给予鲁米那镇静。
2.3.3血压监测 严密监测生命体征，尤其血压。本例患儿手术后曾出现一过性血压下降，股动脉压力66/24(40)mmHg予扩容生理盐水100ml，泵100ml/h，去白红细胞悬液输入，患儿血压升至101/56mmHg，后15min监测血压1次，共4次，血压无异常，改为1小时测血压1次，共2次，无异常改为每2小时测血压一次，血压无异常，手术后第二天改为一天测三次血压。
2.3.4监测及预防心律失常 心律失常在术中或术后均可发生，主要由于术中导管、导丝的刺激或损伤心内膜所致。对术后患者持续进行心电监测，注意观察心律性质的改变，当出现频发室早、多源室早、成对室早时，因其可能会转变成致命性心律失常，应立即报告医生。根据患儿情况可给予磷酸肌酸钠等药物，以改善心肌代谢，降低心肌耗氧量；保持心肌细胞膜的完整性，稳定缺血心肌细胞的电生理状态；通过磷酸肌酸钠再磷酸化作用产生抗血栓及抗血小板凝聚作用；出现房室传导阻滞时，应立即报告，并准备好地塞米松、异丙基肾上腺素、临时起搏器等急救用品，根据医嘱使用。本例患儿术中出现心率80次/分，ST段明显抬高，予磷酸肌酸钠静脉推注以保护心功能，术后静脉滴注三天，并加用地塞米松静脉使用，以减轻、缓解心律失常。
2.3.5预防急性心肌梗死 多由于堵塞装置位置不佳或移位，阻塞正常冠状动脉或相关的侧支血管或由于血栓聚集在封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支闭塞。术后观察心率、心律变化及心电图有无ST—T改变，检测心肌酶谱、肌钙蛋白变化。巡视患者时，多与患者沟通，了解有无胸闷、胸痛、心悸等情况。
2.3.6预防血栓形成 继发性血栓的形成是冠状 动脉瘘术后最常见的并发症。术后加用低分子肝素抗凝,阿司匹林口服，预防血栓形成。用药过程观察皮肤瘀斑，鼻黏膜、口腔黏膜出血，及时报告医生，以便凋整药物种类和剂量，保证用药安全。鼓励患者在病情允许的情况下早日进行活动，并观察肢体活动，患儿出院后继续口服波立维、阿司匹林抗凝，强的松抗炎治疗，一周后复查心脏彩超，门诊随访。
2.3.7机械性溶血的观察 由于封堵器大小不合适或封堵器移位出现残余分流，高速血流通过残余瘘口引起红细胞损伤溶血。溶血多发生于术后24h内，临床表现为皮肤、巩膜黄染，血红蛋白尿，尿色呈茶色、酱油色或血色。故术后3d内，注意观察尿量及颜色的变化，鼓励患者多饮水、多排尿。
2.3.8预防封堵器脱落 封堵器脱落多由于选择封堵器大小不合适或术后剧烈运动而造成。封堵器脱落可以引起异位栓塞，导致严重后果。应注意观察患者有无血压、心率的变化，术后避免蹦、跳等剧烈运动，如出现活动后气促，心前区或胸部疼痛、紫绀、晕厥、咳嗽、咯血等症状立即向医生汇报，完善相应检查。
2.3.9心理护理 告诉家长和患儿，介入治疗后的饮食、活动护理内容，指导家长及患儿正确的处理日常活动，完成必要的定期随访，让其理解术后的观察内容，减少患儿紧张恐惧心理。
3.结论
冠状动脉瘘是一种少见的先天性心血管异常，发病率占先天性心脏病的0.27％～0.40％。目前认为，冠状动脉瘘一旦确诊应早期治疗[3]。经导管介入治疗是近年逐渐兴起的一种介入性治疗方法，具有创伤性小、手术时间短、术后恢复快的优点。本例患者年龄小，瘘口大,选用介入手术，使用封堵器封堵获得成功，未出现任何并发症，这与医师精湛的操作和护士精心护理密不可分。患儿曾一过性血压下降，心电图ST段改变，经过扩容，输入去白红细胞悬液，磷酸肌酸治疗，血压恢复正常，心电图ST段恢复，术后复查心肌酶谱、心肌钙蛋白均正常。复查心脏超声正常，心电图正常，患儿康复出院，出院后要告知家属坚持按剂量、准确服药，定期门诊复查。
【参考文献】
[1] 吴清玉．心脏外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2003：346-350．
[2] 朱鲜阳，韩秀敏，张玉威等．经导管法封堵冠状动脉瘘5例临床报告[J]．沈阳部队医药，2002，15(1)：4243．
[3] Chiu CZ．Shyu KG，Cheng JJ，et a1．Angiographic and clinical manifestations of coronary fistulas in Chinese people；15一year experience[J]．Circ J，2008，72(8)：1242—1248．
论文作者:沈兴容,郑鸿(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/28
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