1.上海中医药大学附属龙华医院肿瘤五科 上海 200126；
2.上海浦东医院心内科 上海 201300
【关键词】肿瘤；睡眠障碍；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0989-02
睡眠是维持健康和正常活动必需的生理活动，它不仅有助于体力和精神的恢复，而且还可以提高机体的免疫能力，增强机体的抵抗力[1]。睡眠不好，对糖代谢和内分泌功能均有很多不良的影响，导致患者免疫力下降，严重妨碍了患者的康复和愈合，同时也给患者带来了不便与痛苦[2]。医学上将与睡眠相关的各种症状表现称为睡眠障碍。指睡眠总量的减少及质量下降，并非仅指失眠，还包括睡眠过程中的异常体验或行为[3]。已有研究表明睡眠障碍贯穿于多数癌症患者的治疗与转归中, 是影响患者生活质量的重要因素之一,并可导致其身心发生重大改变[4]。随着现代医学和护理学发展，睡眠障碍的治疗及护理措施不断完善。本文就肿瘤患者睡眠障碍研究现状作一综述。
1 肿瘤患者睡眠障碍的现状
肿瘤相关性睡眠障碍确切的说是一种综合征,这种综合征可以发生在各种肿瘤患者身上,包括乳腺癌、肺癌、泌尿生殖系统肿瘤、胃肠道肿瘤、头颈部肿瘤、皮肤黑色素瘤、血液系统肿瘤等。目前肿瘤相关性睡眠障碍的发生率缺乏准确性资料,各种文献报道的发病率范围波动很大,从18%～95%不等。对肿瘤相关性睡眠障碍研究得最多的是乳腺癌。这可能与乳腺癌多发于绝经后女性有很大关系。由于年龄、角色的转变以及绝经后激素的变化,这一人群的睡眠障碍在肿瘤发生前就可能存在,再加上肿瘤的打击引起的各种躯体不适以及心理上的变化,睡眠障碍就显得更为突出。但也有调查显示,肺癌患者睡眠障碍的发生率在各种恶性肿瘤中是最高的。文献报道,有31%的肺癌患者受着失眠的折磨。如果不考虑肿瘤的类型,睡眠障碍在接受手术治疗的患者的发生率是45%,在化学药物治疗中是35%,在放射治疗中是39%[5]。
2 肿瘤患者睡眠障碍发生的原因
2.1环境因素
一般人生活比较有规律，有着固定生活习惯，来到陌生环境，适应能力差异是导致睡眠障碍的重要因素。另外，大多数患者是几个人一个房间，夜间他人说话声、鼾声、呻吟声、对光刺激、医务人员的操作都能影响患者睡眠。癌疾患者入睡潜伏期长，深睡眠减少，对环境要求较高，如陌生环境或来自病房监护仪、呼吸器等发出的声音，都直接影响患者睡眠[6]。
2.2疾病因素
肿瘤病人特别是处于中晚期的病人最主要的症状就是疼痛，这是疾病本身引起的，常常导致病人失眠。李春霞[7]等在肿瘤放疗患者失眠相关因素分析及护理对策中指出癌痛患者的失眠与疼痛程度呈明显的正相关,说明疼痛越严重,其失眠症状往往也越严重。在其研究中因疼痛而失眠占78.5%,说明疼痛是导致失眠的一个重要因素。可能由于疼痛限制了患者的活动,影响了个人对机体状况的感觉及睡眠导致失眠。
2.3治疗因素
很多肿瘤病人都会做化疗或者放疗，这些治疗的副作用基本都会有恶心、呕吐、腹泻腹痛，乏力，头昏；其次，长时间注射化疗药物会引起静脉炎或者口腔炎，这些生理上的不舒适常会导致失眠。朱德霞[8]等在肿瘤患者化疗期间失眠原因及护理干预中通过对患者失眠原因发现，病理因素所占比例最大，原因可能是化疗期间肿瘤引起患者疼痛，恶心呕吐、疲劳、腹泻、口腔黏膜炎等副作用明显，影响了患者的失眠。
2.4精神心理因素
不少患者认为“患了肿瘤就等于被判死刑”， “癌症治不好,治好不是癌症”等，住院患者存在着不同程度的恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定，产生上述情绪反应的原因有：疾病病痛的折磨及对疾病预后的恐惧和担忧；经济困难及家庭支持欠缺；对陌生环境的不适应[9].
3 睡眠障碍的诊断标准
诊断标准:美国《精神障碍的诊断与统计手册》第四版，将睡眠障碍分为三大类：原发性睡眠障碍、与精神障碍相关睡眠障碍、其他睡眠障碍，在原发睡眠障碍中又可分为睡眠异常（包括原发性失眠症、原发性过度睡眠、发作性睡病、与呼吸有关的睡眠障碍、 睡眠的昼夜节律障碍）和睡眠相关异常（包括噩梦障碍、睡惊障碍、睡行障碍）[10]。
《国际疾病及有关健康问题的统计分类》将睡眠障碍分为睡眠失调和睡眠失常2类.睡眠失调指的是一种原发性心因性状态,其中睡眠紊乱包括失眠、嗜睡及睡眠-觉醒节律障碍；睡眠失常是在睡眠中出现异常的发作性事件，包括睡行症、睡惊及梦魇[11]。
《中国精神障碍诊断标准》第3版将非器质性睡眠障碍定义为各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍、包括失眠症、嗜睡症、睡眠觉醒-节律障碍、夜惊、睡行症以及梦魇等[12]。
4 睡眠障碍的测量及评估工具
4.1多导睡眠图(polysomnogram，PSG):PSG包括脑电图(EEG)、肌电图(EMG)、眼动电图(EOG)、心电图(ECG)和呼吸描记装置等.它是在整个睡眠过程中，根据需要可以连续并同步地监测与记录多项生理指标，由仪器进行自动分析，再由人工逐项核实，以便于分析睡眠的结构与进程、监测睡眠期的异常脑电、呼吸功能和心血管功能，对于检查结果结合临床进行综合分析，可以为失眠的诊断、分类和鉴别诊断提供客观依据.可对睡眠全过程进行科学表达和客观的评估，有利于失眠的诊断与鉴别珍断，帮助判断各种治疗药物和疗法的疗效及其机制[13]。
4.2肢体活动电图(actigraph):肢体活动电图记录仪在外形上类似于手表，可以放置于腕部，能够连续记录肢体活动情况.人们的主观感受同客观现象有时会存在某种程度上的差异,活动记录仪的使用同 PSG 一样,可以客观记录患者的睡眠状况[14].
4.3 常用的评估量表
4.3.1 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）问卷：PSQI包含七项评价指标，包括日间活动、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、主观睡眠质量、睡眠障碍及安眠药物使用等，总分范围0-21分，5分及以上存在睡眠障碍问题，总分越高，睡眠质量越差，以此评价患者的睡眠质量情况[15]。
4.3.2 睡眠障碍评定量表(SDRS)：重度睡眠障碍：患者入睡后一个小时及一个小时以上不能入眠，夜晚有两次以上惊醒；轻度睡眠障碍：患者入睡后半小时不能入眠，夜晚有一次至两次惊醒；无睡眠障碍：患者入睡后半小时能入眠，夜晚无惊醒[16]。
4.3.3失眠症临床观察调查量表(SPIEGEL)：睡眠障碍采用SPIEGEL，按国际通用SPIEGEL量表所包含的入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况及醒后感觉等6项内容来检测评分，≥12分为轻度失眠症；≥18分为中度失眠症；≥24分为重度失眠症[17]。
4.4 睡眠日记：此法操作简单，患者容易接受。可用于了解患者1周内的睡眠模式情况，并了解患者睡眠障碍的性质、频率、持续时间以及强度等信息[18]。通过整合这些信息，可以使治疗前睡眠障碍的严重程度变得清晰明了，可以更好了解在治疗过程中患者睡眠模式的变化，还可以较好的观察睡眠治疗的进展。所以每天的睡眠日记是一个最实用、最经济、应用最广泛的评估睡眠的方法。研究发现，记录睡眠日记的态度与睡眠的改善情况有着密切关系，那些积极主动完成记睡眠日记的患者睡眠改善也就越显著[14]。
5 对患者的不良影响
良好的睡眠有助于机体对肿瘤细胞产生免疫防御能力，而不良的睡眠会干扰
机体的免疫功能，影响患者对压力的反应，从而影响患者的日间活动和生活质量。而对于肿瘤患者来说，疾病本身、手术、放化疗、癌性疼痛等都严重影响着其睡眠质量，使其生活质量大大降低，同时也加速了患者疾病的恶化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆睡眠质量与生活质量的症状维度（疲倦、恶心呕吐及疼痛）呈负相关，即症状越重，睡眠质量和生活质量越低，说明患者的不良症状除了直接影响患者的生活质量， 还通过影响睡眠而导致生活质量降低[19]。朱素文[20]等在乳腺癌化疗患者睡眠质量的调查分析中指出长期的睡眠障碍不仅增加罹患乳腺癌的风险，还会导致心理问题的发生，常表现在躯体不适、焦虑、抑郁、人际关系敏感及精神病性症状等方面，睡眠问题给乳腺癌患者的身心健康造成了负面影响。
6 对睡眠障碍的护理干预
6.1创造舒适的病房环境
保持病房室温适宜，睡前注意通风；保持病床整洁，注意个人卫生；夜间出入病房应做到说话轻、走路轻、关门轻、操作轻，夜间巡视避免灯光直接照射患者面部，根据患者病情与个人的睡眠特点，安排科学合理的护理活动，尽可能将治疗护理工作安排于白天进行，避免打扰患者睡眠，给患者提供一个舒适、安静的睡眠环境[21]。
6.2对症护理
6.2.1 疼痛的护理：非药物止痛：指导患者非药物的方法减轻疼痛，如放松、分散注意力、冷敷、按摩等可以减轻患者的疼痛。药物治疗是目前癌症疼痛治疗的主要方法，全球已普遍接受并推行 WHO出的癌症三阶梯止痛治疗指导原则。首选无创途径给药，按阶梯、按时给药，重视个体差异性，规范用药并注意药物的副作用。根据病情选用适当的止痛剂，必要时遵医嘱给予镇静剂和去痛剂联合应用。以减轻患者痛苦，提高睡眠质量。芬太尼透皮贴剂疗法是目前唯一的一种阿片类止痛药的透皮贴剂，通过皮肤吸收起效，每片贴剂能使患者获得 72h 的止痛效果，已越来越受到重视[22]。
6.2.2 放化疗不良反应的护理
我们应及时的给予心理安抚，告知这只是由于治疗引起的副作用，是暂时的，恶心呕吐等不适可以通过饮食调整来缓解;静脉炎或者口腔炎,可以通过喜疗妥外涂、碳酸氢钠漱口缓解症状。某些对人体睡眠有影响的药物也要熟记在心，如应用糖皮质激素、卡托普利等药物时，应尽量在上午服用，以减轻其对睡眠的不良影响。
6.3 行为认知治疗(CBT)
行为认知治疗（CBT）作为心理学重要方法,在对恶性肿瘤相关心理痛苦和失眠的治疗中占有重要地位。恶性肿瘤患者在肿瘤诊断时、治疗早期、疾病进展或晚期阶段时可产生明显的心理症状，在与其他肿瘤情况相似患者交谈过程中患者易形成对肿瘤、治疗及生存的错误意识认知，所形成错误的概念和信息使患者对生存失去希望、对即将进行的治疗产生恐惧和焦虑，常常感到无望、无助和孤独感并产生抑郁。CBT 通过对患者进行教育，传达有关肿瘤、治疗和生存的正确信息；医生倾听患者倾诉并通过交流、疏导及家庭教育给予患者希望、消除孤独感最终纠正肿瘤患者的认知状态。正确的认知状态是患者顺利配合治疗和积极生活的前提。CBT 通过行为治疗包括放松疗法、压力应对训练、问题处理技巧以帮助患者减轻心理痛苦[23]。
6.4促进病人养成良好的睡眠习惯，对睡眠障碍进行自我管理
给病人讲解养成良好睡眠习惯的重要性，和病人一起制定规律的作息时间，以达到其能够积极配合的目的。指导患者培养良好的睡眠习惯，减少患者白天卧床时间，鼓励其进行慢走等适度运动,告知患者空腹、过饱、过度饮水、以及食用刺激性食物不利于睡眠，鼓励患者睡前饮用牛奶；患者上床时需有睡意，若15分钟左右仍不能入睡，则需要起床，无论夜间睡眠好坏，次日清晨需准点起床，尤其是卧床者更需要注意睡眠—觉醒的刺激性训练，保持患者日间觉醒的状态，干预日间睡眠，以促进其养成良好的 睡眠习惯[24]。
6.5 正确合理的使用催眠药物
遵医嘱予药物以促进睡眠，指导患者应在睡前30分钟服用，并使其了解催眠药的作用以及副作用，向患者介绍正确使用催眠药的方法是必须在医生指导下服用催眠药，对长期使用者，不宜骤然停药，而是药逐渐减量。研究证实,长期应用镇静催眠药物可导致药物依赖、蓄积性中毒、停药反跳性失眠及对中枢神经系统的直接抑制作用,尤其对记忆力和反应力存在潜在危险。护士向患者详细介绍药物的作用、服药的最佳时间及方法、常见的不良反应等,告知患者遵医嘱服药的重要性,避免私自停药或改变药量,可以提高药物治疗的有效性、安全性及依从性[25].
7 小结
睡眠是人类生命活动所必需的生理现象和心理过程，充足的睡眠可使人消除疲劳，促进体力恢复。睡眠障碍严重影响肿瘤患者的生活质量。现今在对癌症患者睡眠障碍研究方面尚存在一些不足：在研究人群和研究工具上都比较单一狭隘，多数护理文献对睡眠障碍分类不清，且对睡眠障碍的理论研究不够。基于上述研究局限，护理人员应关注更广泛的癌症人群，发展更精细的测评工具，更加注意研究用语的规范，更加注重理论对实践的指导，从而更好地提高癌症患者的睡眠质量。
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论文作者:冯艳1,周晓霞1*,高晓华1,文蓝2
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
标签：睡眠论文; 患者论文; 障碍论文; 肿瘤论文; 药物论文; 疼痛论文; 癌症论文; 《中医学报》2015年9月论文;