云南省普洱市景东县人民医院
摘要：目的：探讨血液透析（hemodialysis，HD）+血液灌流（hemoperfusion，HP）串联治疗蜂蜜中毒致急性肾功衰（acute renal failure，ARF）的疗效。方法：使用德国贝朗、日机装DBB—27血液透析机，旭华成空心纤维透析器REXEED-13LC、REXEED-15LC和HA230血液灌流器联合，清除蜂蜜中毒中、大、小分子有毒物质和毒素。结果：通过血液透析（HD）+血液灌流（HP）串联治疗后，由少尿期进入多尿期，病情好转及肾功能恢复，治疗有效率达90%以上。结论：早期血液透析（HD）+血液灌流（HP）是治疗蜂蜜中毒致急性肾功能衰竭（ARF）最有效的治疗措施。
关键词：血液透析+血液灌流；蜂蜜中毒；护理
蜂蜜中毒致急性肾衰（ARF）是内科急症，病情危重，变化快，并发症多，死亡率高。常规内科治疗效果不佳，常因少尿引起高血钾，急性左心衰竭，代谢性酸中毒而危及生命。我科自2013年5月至2014年7月收治口服蜂蜜中毒致急性肾功能衰竭（ARF）患者15 例，经HD+HP 串联治疗，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：15 例患者中男11 例，女4 例，年龄16～58 岁，临
床上伴有不同程度的恶心、呕吐、头痛、乏力、纳差、腹痛、尿少，
全部病例通过乡级医院进行对症处理后转入我院治疗。中毒时间在3～10 天内，尿量在0～400ml/24 小时内，血肌酐在263.4～1215.1μmol/L、尿素氮13.784～5.66mol/L，肝功能：ALT58～208U/L、AST49～162U/L、ALP59～122U/L、尿液分析潜血3+、蛋白质3+、血尿3+，1例患者心电图：Q-T间期延长，T 波抬高，肾脏B 超示，15 例患者双肾大小正常。
1.2 材料：使用德国贝朗血液透析机，日本生产的旭华成空心纤维透析器，膜面积1.3～1.5m2，珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA230 树脂血液灌流器，马来西亚医疗器械有限公司生产的一次性体外循环管路，碳酸氢盐透析液。
1.3 方法：中毒患者每24～72 小时血液透析+ 血液灌流一次，每
次时间2～4 小时，血液流量保持在150～250 mL/ 分钟，每次HP时间为2 小时，并取下灌流器继续HD 治疗2 小时直到中毒患者进入多尿期为止。初次HD+HP 时间为2 小时，逐渐过渡到4小时，并发心衰中毒患者先采用单纯超滤30 分钟后进行HD+HP 治疗。抗凝采用肝素钠及低分子肝素钙法。临时管路采用右侧股静脉置管。
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1.3.1 血液透析+ 血液灌流前的准备：预冲液准备：5%葡萄糖500ml（选用），含肝素10～15mg/500ml的生理盐水2500ml，含肝素100mg的生理盐水500ml，不含肝素的生理盐水500ml。依次用5%葡萄糖500ml冲洗，含肝素10～15mg/500ml的生理盐水2500ml自上而下预冲灌流器和管路，泵流速为100～150ml/min，预冲过程中轻拍灌流器及管路以拍净管路及灌流器内的气体。用含肝素100mg的生理盐水500m预冲灌流器和管路，当90%以上的肝素盐水进入管路以后，停泵，保留肝素盐水静置20分钟。最后使用一瓶无肝素的生理盐水500ml冲入管路、灌流器（如透析、滤过联合灌流应包含所串联滤器）中，排出其中含肝素的生理盐水，预冲完毕。将血液灌流器置于血液透析器前串联连接，其他操作同常规血液透析。
2.护理
2.1 血液透析+ 血液灌流中的护理：（1）严格执行无菌技术操作，连接好中毒患者的临时血管通路，进行HD+HP串联治疗。在HD+HP治疗中密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤粘膜有无出血，保持呼吸道通畅。按时监测血压、脉搏、呼吸变化，同时观察血流量、透析负压及静脉压数据并准确记录于患者透析记录单上。（2）密切观察右侧股静脉置管部位有无出血，若有出血，给予处理。（3）严密观察治疗情况：观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，必要时更换灌流器、透析器及管路。无抗凝治疗时定时进行灌流器的冲洗，如有异常及时调整。观察治疗后病情的改善状况，必要时调整治疗剂量与时间。（4）HP治疗2 小时取下灌流器，继续HD 治疗2 小时[1]。（5）在透析治疗中，除特殊医嘱外，尽量不输血液制品或粘稠度较高的液体，防止透析器阻塞造成凝血现象。（6）首次HP治疗结束程序，结束时将灌流器倒转，动脉端朝上，静脉端朝下，血液流速减慢至80ml/min用生理盐水或空气回血，当管路血液到静脉壶时关闭血泵，利用大气压的作用使剩余的血液回到患者体内。（7）HD治疗结束时，血液流速减慢至80～100ml/min用生理盐水回血，禁止打开气泡监测夹，严防空气进入体内，发生空气栓塞。
2.2 血液透析+血液灌流后护理：透析结束后，断开动脉端，用盐水回血，消毒管口，取生理盐水各10～15ml正压注入动、静脉端，稀肝素盐水封管，保持局部清洁、干燥，减少活动，尽量避免到人群聚集地方，防止感染。
3 结果
15例蜂蜜中毒患者在HD+HP 串联治疗中，最少例治疗3 次，最多例治疗15 次，有8例患者经过10 次治疗后由少尿期进入多尿期，肾功能恢复正常。3例患者治疗15 次进入多尿期，2 例患者治疗15次后，血肌酐降到201.4μmol/L，因经济原因自动出院。1例患者治疗2月后肾功能未恢复，血肌酐714.9umol/L，行维持性血液透析治疗。
4 结论
HP是近年来发展迅速的一种血液净化手段，HP技术是将患者血液从体内引出进行体外血液循环，通过灌流器中吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物质、药物、代谢产物等，达到血液净化治疗的目的[2]。与其他血液净化方式结合可治疗疾病的一种方法。其缺点：不能对水份进行调节，对水溶性小分子毒素清除不如HD，而HD 的主要优点是能较好的清除小分子毒物。在临床治疗蜂蜜中毒并急性肾功能衰竭患者疗效显著，疗效表明，血液灌流联合血液透析技术是将血液透析对小分子物质清除效果优势与血液灌流吸附剂的多孔、吸附容量大、吸附速率快、对中、大分子物质清除强的优势相结合能有效的清除毒物的互补作用，达到满意临床效果。
参考文献：
[1]符霞.血液透析护理实践指导手册.人民军医出版社，2013：169～173.
[2]文艳秋.实用血液净化护理培训教程.人民卫生出版社，2010：38～41.
论文作者:肖景珍
论文发表刊物:《健康世界》2018年16期
论文发表时间:2018/10/10
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