成都大学附属医院 四川 610081
摘要：目的 探讨解剖学评分ISS和生理学评分APACHE Ⅱ对C型骨盆骨折伴多发伤患者不同预后的诊断应用价值。方法 采用回顾性研究方法，选择2013年1月至2016年6月伤后24小时内收入成都大学附属医院急诊、ICU及骨科的Tile骨盆骨折分型中C型伴多发伤患者的临床资料，并根据预后结果分为生存组和死亡组，进行C型骨盆骨折亚型病死率比较，计算比较损伤严重评分（ISS）与急性生理和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）对患者预后评估及ROC曲线下面积，明确最佳诊断截点。结果 共纳入48例患者，死亡7例，病死率17.07%。C3型骨盆骨折伴多发伤较C1、C2型病死率明显增加。ISS评分（p=0.005﹤0.01）与APACHE Ⅱ评分（p=0.02﹤0.05）在生存组和死亡组之间比较差异均有统计学意义。ISS评分ROC曲线下面积为0.902（95% CI：0.773-1.001），APACHE Ⅱ评分ROC曲线下面积为0.805（95% CI：0.571-1.011）。ISS评分24小时内41分，APACHE Ⅱ在26分时是区分预后严重不良的最佳诊断预测点。结论：解剖学评分ISS和生理学评分APACHE Ⅱ对C型骨盆骨折伴多发伤患者死亡具有较好的预测价值，是临床筛选高危创伤患者并指导进行早期干预的重要标准。
关键词：多发伤；骨盆骨折；ISS评分；APACHE Ⅱ评分
Prognostic evaluation of early ISS and APACHE II scoring system in patients with type C pelvic fracture with multiple trauma
【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of ISS and physiology score APACHE II in the diagnosis of C type pelvic fracture with multiple injuries in patients with multiple injuries.Methods：A retrospective study was carried out in 48 patients with type Cpelvic fracture with multiple injury，who were admitted to hospital within 24 hours .They were divided into survival group and death group according to prognosis effect. C type pelvic fracture subtype mortality rate，calculated injury severity score（ISS）score and the acute physiology and chronic health evaluation（APACHE II）on prognosis and area under the ROC curve，determine the beTil st diagnostic cut-off point． Results：Among 48 cases，there are 7 cases died.and the he mortality rate was 17.07%. Type C3 pelvic fracture with multiple trauma than C1，C2 mortality was significantly increased.ISS score（p=0.005 < 0.01）score and APACHE（p=0.02 < 0.05）between the survival group and death group. The area under the. the ROC of ISS score was 0.902（95% CI：0.773-1.000），and the area under the ROC of APACHE II score was 0.805（95% CI：0.571-1.000）（）. There were significant differences in.ISS score of 41，and APACHE II hours 26 pointsis the best diagnosis and prognosis of severe adverse fault prediction from the point. Conclusion：ISS and physiological score APACHE II have good predictive value for severe trauma patients with pelvic fracture. It is an important method for screening high-risk trauma patients and guiding early intervention.
[ key words] multiple trauma；pelvic fracture；ISS评分；APACHE Ⅱ评分；logstic regression analysis；
随着交通业和建筑业的迅速发展，骨盆骨折的范围逐渐从单纯性骨折向合并多发伤转变，且伤情重，变化快，并发症多，已成为目前创伤救治过程中需面临的严重挑战[1]。如何快速、准确和规范地评估伤情及判断预后，对骨盆骨折合并多发伤患者的诊断、救治等方面都具有重要意义。本研究通过早期ISS和APACHE Ⅱ评分系统对C型骨盆骨折伴多发伤患者进行预后评估，以期在该类伤情患者中能达到早期预警，及时有效干预，提高创伤救治水平。.
1 资料与方法
1.1 研究对象 依据多发伤的诊断标准，采用回顾性分析方法，选择2013年1月至2016年6月成都大学附属医院急救科、ICU、骨科的临床资料完备的多发伤病例48例。入选标准：1、伤后直接送入院且24 h 内无外院治疗史者。排除标准：中途放弃治疗或自动出院的患者。
1.2 研究方法：从病例资料中获取患者入院后各种检查结果如CT／MRI、X线、B超等检查以及手术记录，同时选取入院24小时内各项检验结果，并按患者预后分为存活组和死亡组。
1.2.1 解剖学评分方法：损伤严重度评分（ISS）依据简明损伤分级90版（AIS-90）。从病例资料中患者的损伤部位和损伤程度计算所得。评分过程由专人负责，防止观察偏倚的发生。
1.2.2 生理学评分方法：依据1985 年提出的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分标准[2]，计算APACHE Ⅱ评分。
1.2.3 Tile骨盆骨折分型：临床上用的比较多的是Tile分型，分为A、B、C型3型：其中C型为旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生裂，耻骨联合分离，或一侧耻骨上下肢或双侧耻骨上下肢骨折，一侧骨盆可向上移位。
1.3受试者工作特征曲线（ROC）的基本原理 通过诊断界点（cutoffpoint／cutoffvalue）的移动，获得多对灵敏度（sensitivity）和1-特异度（specificity）），以灵敏度为纵轴，以1-特异度为横轴，连接各点绘制曲线，然后计算曲线下的面积，面积越大，诊断价值越高。
1.4 统计分析方法 采用SPSS19.0统计分析软件进行统计学分析。组间计数资料采用方差分析的t检验，以检验水准P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 本组多发伤病例男性32例，女性16例，年龄（38.18.9±17.18）岁。车祸伤：22例，占比45.8%；高坠伤：21例，占比43.8%；摔伤：2例，占比4.2%；其它3例，占比6.3%。存活出院41例，死亡7例，死亡率17.07%。
2.2不同预后患者ISS评分与APACHE Ⅱ评分C3型骨盆骨折伴多发伤较C1、C2型病死率明显增加，p﹤0.05，具有统计学意义。ISS评分比较（p=0.005﹤0.01）与APACHE Ⅱ评分（p=0.02﹤0.05）在生存组和死亡组之间比较差异均有统计学意义。（参见表1、2）
2.3 ROC 曲线比较，选择曲线上尽量靠近左上方，并结合统计结果得到 Youden 指数最大的切点，选取最佳截点，判断ISS评分ROC曲线下面积为0.902（95% CI：0.773-1.000），APACHE Ⅱ评分ROC曲线下面积为0.805（95% CI：0.571-1.000）。ISS评分24小时内41分，APACHE Ⅱ在26分时是区分预后严重不良的最佳诊断预测点（参见图1、表3）
3 讨论：
对于大多数的创伤患者，骨盆骨折常常提示患者遭受过高能量损伤，是与高死亡率有显著的相关性.Tile按A、B、C三级分类法将骨盆骨折分为稳定、旋转不稳定，旋转和纵向均不稳定3型。其中Tile C型，骨盆后部结构遭受严重破坏，常合并骨盆内大出血、内脏损伤等，容易出现血流动力学不稳定、严重低氧血症，是创伤、失血性休克最常见的致死性并发症[4]。C型又进一步分C1、C2和C3型，其中C3最严重。本组研究将纳入的48例C型骨盆骨折伴多发伤患者进行进一步Tile分型，进行统计后认为C3型骨盆骨折伴多发伤较C1、C2型病死率明显增加，高达30%。
结合以往多项研究报道，ISS和APACHE Ⅱ等评分系统常被用于严重创伤患者预后评估标准。ISS评分系统最早是由Baker等在1974年提出[7]，近20余年研究证实损伤严重度评分越髙，发生严重并发症及死亡的风险就越大[8]。Dente等通过研究1 545例骨盆骨折病例，发现ISS﹥25分是与死亡相关的危险因素[9]。国内施乾坤等证实Tile C型骨盆骨折ISS﹥25分的患者死亡时间较早，大多集中于入院后3d内，并认为需对骨盆骨折患者进行全而细致的量化评分很有必。因此我们将Tile C型骨盆骨折伴多发伤患者进一步细化研究得出ISS=41分时，为预后严重不良的最佳截点，且灵敏度（71.4％）和特异度（97.6％），与靳贺等研究认为中国汉族创伤人群ISS的半数致死量（LD50）评分为33-55之间相符[11]。国内曾有研究表明严重胸部创伤死亡组的ISS评分均值为39.71±21.12[12]，故本研究认为严重骨盆骨折伴多发伤患者严重不良预后截点ISS=41分时，具有一定合理性。
APACHE Ⅱ评分系统是等在1985年APACHE评分系统的基础上简化而来，能较全面地评估患者现有的急性生理学紊乱程度和原有的健康状况，是目前临床最为常用的危重病评分体系。据Hwang等报道，APACHE Ⅱ在预测严重创伤患者死亡时显示出较高的预测价值[13]；但也有研究称，APACHE Ⅱ只显示出了中等的预测价值[14]，故本研究同时将APACHE Ⅱ评分对该类骨盆骨折患者进行预测，得出Tile C型骨盆骨折伴多发伤患者24小时内 APACHE Ⅱ=26分时，为最佳预截点，且与ISS评分同样具有较高灵敏度（71.4％）和特异度（99.8％）。然而，依据Swets判断标准，ROC曲线下面积AUC在0.70-0.90具有较高准确性，AUC大于0.90说明准确性更高，本研究认为损伤严重评分（ISS）（ROC曲线下面积AUC：0.902）比急性生理较慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）（ROC曲线下面积AUC：0.805）对Tile C型骨盆骨折伴多发伤患者预后具有更高预测水平。
总之，，ROC曲线是诊断统计学中准确度数据的视觉呈现，曲线的标度（灵敏度和特异度）是准确度的基本指标，不受患病率影响，但受疾病频谱以及病人特征的影响。因此考虑本研究为单中心的回顾性观察研究，48例的样本量较小，未完全纳入所有可能影响因素，且许多因素无法进一步进行分层和分组分析，故有待于前瞻性研究和多中心大宗病例研究。但解剖学评分ISS和生理学评分APACHE Ⅱ仍不失对严重创伤合并骨盆骨折患者死亡具有较好的预测价值，是临床筛选高危创伤患者并指导进行早期干预的重要方法。
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论文作者:冀强,粱隆斌,吴,冬
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/17
标签：骨盆论文; 评分论文; 患者论文; 多发论文; 创伤论文; 曲线论文; 损伤论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;