【中图分类号】R１９７．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２４３－０２
前言
社区卫生服务是医疗卫生服务体系的基础,大力发展社区卫生服务,在优化卫生资源、方便群众就医、实施分级医疗,真正解决就医难等方面具有重要意义.通 过北京市昌平区某街道２０１０年至２０１３年社区卫生服务常规数据进行汇总、分析,以人力资源、政策支持、服务功能、服务绩效为重点,明确提出了社区卫生存在的问题,并且提出了相应改进建议,为卫生行政部门制定相关政策提供参考,以推动本地区社区卫生服务健康发展,也希望能为同道们提供一些思考和帮助.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 该街道仅下设１个社区卫生服务中心及其下属１５个社区卫生服务站２０１０年至２０１３年常规数据,数据涵盖人力资源、政策支持、服务功能、服务绩效等内容. １．２ 资料来源 文献资料:通过cnki、Pubmed、维普、万方等数据库,查阅近５ 年期刊文献;查阅２００６年以来卫计委(原卫生部)、北京市出台的社区卫生工作相关文件.现况调查资料:该中心和所属１５个站２０１０年至２０１３年常规数据资料. １．３ 研究方法 文献法、回顾性分析法;问卷调查、个人深入访谈. １．４ 统计分析 主要采用描述性统计分析.
２ 结果
２．１ 区域人口学特征(见表１)
２．１．１ 辖区总服务人口学特征 该街道位于典型的城乡结合部,服务面积３４ 平方公里,服务人口３３．６２__________万人,其中常住人口３０．６３万人,户籍人口５．５４万人,现有７４个居民小区、８个行政村、９５个校托园所.２．１．２ 特殊服务人口具体特征２．１．２．１ 近４年０－６岁儿童、育龄妇女、孕产妇人数逐年递增,２０１１年与２０１０ 年相比,分别增长５８．３％、９．１％、２４．１％,２０１２年与２０１１年相比,分别增长８．０％、２１５．５％、１３．５％,２０１３年与２０１２年相比,分别增长８．９％、０％、２０．９％.２．１．２．２ 辖区精神病人数逐年增加,２０１１年比２０１０年增加１８．０％,２０１２年比２０１１年增加３２．４％.２．１．２．３ 辖区残疾人数逐年增加,２０１１年比２０１０年增加４０．７％,２０１２年比２０１１年增加２７．０％,２０１３年比２０１２年持平,但是增长比例有所下降. ２．２ 社区卫生服务政策落实情况(见表２)２．４．５．１ ２０１０－２０１３年计划生育服务人次数逐年下降,同比分别下降１３．２％、１５．１％、１７．３％２．４．５．２ 辖区内法定传染病报告数没有因入住人口的增加而增长,呈逐年下降趋势,同比分别下降３．２％、１２．１％、１３．５％.２．４．５．３ ２０１０年因全国麻疹疫苗强化免疫接种,免疫接种的人次数达１６．４万, 以后逐年增长,２０１３年达１７．６万人次,其中儿童疫苗接种占８３％.孕产妇保健人次数和儿童保健人次数逐年增长,分别增长２３．１％、１５２．６％、５６．４％和７．３％、１８％、６７．４％.
３ 讨论
３．１ 区域服务人口情况 该地区人口数量多、密度大,户籍人口所占比例少,拆迁安置人口多、外来人口多,人口流动性大,不利于管理. 近四年,０－６岁儿童、育龄妇女、孕产妇人数逐年递增,其主要原因:一是本地区以中、青年居多,二是该中心认真落实北京市关于积极开展国家基本公共卫生服务项目如计划免疫、妇女儿童保健、提供免费接种、免费体检有关,对于年轻人口具有一定的吸引力,从侧面反映出该中心公共卫生服务任务日趋繁重. 辖区精神病人数逐年增加,其原因:一是辖区入住总人口的不断增长相应增加,二是从其他区县迁入的精神病人,如外区县搬迁至该地区精神病人增加４６人.辖区残疾人数逐年增加,可能的原因有:一是社区慢性病患者增加及交通事故等意外伤害增加,使因病致残、因伤致残的残疾人数逐年增加,二是政府对残疾人优惠政策,到社区卫生服务中心康复的残疾人数量增加.但是由于政府优惠残疾人康复的力度加大,导致近两年增长比例下降.
３．２ 政策落实情况 该中心及下属１５个站均实行收支两条线管理,均未实行医药分开或药房托管,严格执行社区卫生基本药物目录及实行药品零差率销售,销售的药物不能完全满足百姓需求. 为积极响应国家推广社区卫生基本药物目录用药,弘扬祖国传统医学,满足百姓需求,逐年增加中医品种,并打造中医特色站,设立中医诊室,深受居民欢迎.通过严格执行医保政策、合理用药、控制医保大处方等措施,不但医保总额控制满意,而且基本满足医保患者用药需求,表明医保总额控制的关键在于加强管理、措施得当.
３．３ 机构人员情况３．３．１ 人员配备情况 该中心实际在岗人数逐年增加,聘用人员增加明显,正式在编人员减少,其原因如下:一是社区卫生机构人员待遇低,难以吸引人才、留住人才.二是正式在编人员难以完成逐年快速增长的服务量,不得不聘用临聘人员.但也存在临聘人员工资待遇低,人员流动性大,不利于为居民提供连续性健康管理服务.三是本地生源少、外地进京指标受限,难以招聘到符合条件、社区急需的临床、公卫毕业生入编.３．３．２ 职称学历比例情况 近几年,该中心高度重视人才培养、加大人才引进力度,高级职称、高等学历比例逐年增加,其中本、专科毕业人员增加明显,大专以上学历占８０％,中级以上职称占２１％,人员结构较合理.但存在高层次人才流失.
３．４ 服务提供情况３．４．１ 门急诊、出诊情况 ２０１０－２０１２年诊疗总人次逐年增长,反映了该中心诊疗服务工作量逐年增长,主要与社区服务能力不断提高、居民就医便利、实行零差率药品销售、医保报销比例高等提高服务质量的措施有关.２０１３年诊疗总人次同比下降,主要是因为辖区内新建的三级医院全面运营,分流了部分病源有关２０１０－２０１３年门诊人次中,中医门诊人次增长最为明显,要是因为与该中心高度重视中医药发展,近几年先后引进中医硕士１８名,增设国医堂、增添中医设备、开展中医特色项目,各社区站均开展中医药服务,深受社区居民欢迎. 急诊人次数平均每年５０００左右,２０１１年达２万人次,主要与上级要求变化、统计方法不同有关.２０１１年周六、周日门诊量按急诊人次数计算,２０１２年、２０１３ 年为方便百姓就医,周六、周日改为普通门诊. 出诊服务总人次数、出诊的医务人员人次数显著增加,主要与上级要求变化、统计方法不同有关,２０１１年、２０１２年出诊服务总人次数、出诊的医务人员人次数较多是因为主要是因为统计口径中含有对妇女、儿童保健等家庭的访视.
３．４．２ 家庭医生式服务开展情况 ４年累计签约户数、签约人数、主动服务人次数逐年增长,主动服务人次数２０１３年增长明显,原因主要是该中心为促进签约工作持续、良性发展,调整签约策略,更注重签约服务质量、主动服务,提高了服务的吸引力.但由于该中心工作人员与服务人口不匹配,工作人员少,盲目签约势必造成服务质量不会太好.３．４．３ 慢病管理情况 慢病管理及服务人数逐年增加,其中高血压、糖尿病规范管理率及控制率已逐步提高至大于８０％及５０％,高血压、糖尿病患者占慢病管理总人数的７０％.主要原因有:一是慢病管理工作在社区卫生服务机构已普遍开展,并且得到了辖区居民的认可;二是随着生活水平的提高,不良的生活方式,使高血压、高血糖、高血脂、超重及肥胖的比例随之增高,加之生活、工作压力增大, 慢性病人数不断增加;三是开展对居民的免费体检,在体检过程中发现的没有临床表现的慢性病人数增加;四是社区医务人员管理水平和技能不断提高.３．４．４ 健康档案情况 健康档案以２０１１年增长最明显,以后趋缓,与建档人数不断减少及前后建档要求不同有关,以前建档只要求填１１项必填项,现在要求填全,目前主要在完善档案,使用过的居民个人健康档案占２９％,活档率仍较低, 与大部分患者不愿社区就诊有关,其原因包括:一是药品使用、治疗开展在社区受限;二是大部分患者对社区医疗技术不信任.需要政策的进一步支持,也需要我们进一步提高服务质量和能力,吸引更多的百姓到社区就医,提高活档率.
３．４．５ 公共卫生服务量情况 ２０１０－２０１３年计划生育服务人次数逐年下降,其原因:随着生活条件改善,妇女多选择无痛人流术,中心因政策原因取消了此项手术,致使计划生育门诊服务人次逐年下降. 辖区内法定传染病报告数没有因入住人口的逐年增加而增长,呈逐年下降趋势,与各级政府、上级管理部门及中心坚持高度重度传染病防控,采取综合防范措施,防控得当密不可分. 孕产妇保健人次数和儿童保健人次数逐年增长,考虑主要原因有以下几方面:一是该地区新的小区不断建立,常住人口不断增加,而且以年轻人为主,孕产妇和儿童也必然大幅度增加;二是随着生活水平的提高,生活观念的转变,保健意识的提升,健康成为人们首要追求,尤其儿童和孕产妇;三是政府对公共卫生工作越来越重视,妇保儿保政策不断完善;四是该中心对妇女、儿童保健工作的高度重视,各方面投入逐年加大,人员就增加了１倍.４ 小结几年以来,中心在各级政府的关心支持下,积极进取、努力工作,取得了一些成绩,居民满意度逐年提高,但在以下几个方面存在一些困难和不足,亟待解决. ４．１ 社区卫生服务体系建设
４．１．１ 随着地区城市化进程的迅速加快,居民对社区卫生服务的需求越来越高, 但小区建设不同步,每个小区建成后都提供面积不等的业务用房,均要求建立社区卫生服务站,与工作人员缺乏的局面相矛盾.４．１．２ 建议上级主管部门对社区卫生服务站要进行统筹规划,既要满足社区居民对社区卫生服务的需求,又要考虑社区卫生工作的内涵建设.我们认为,在满足１５分钟服务圈的前提下,统筹考虑站点数量,扩大站点规模,增加服务内涵. ４．２ 人力资源４．２．１ 主要问题是编制和人员严重不足,与现有工作量不匹配,处于持续超负荷状态,造成人员疲惫不堪,这也是社区卫生工作人员流失的重要原因.４．２．２ 建议一是编制管理要灵活,以工作需求为导向;二是增加工作人员待遇标准,吸引更多人才到社区工作,同时也有利于减少社区人才流失. ４．３ 家庭医生式服务４．３．１ 家庭医生式服务工作存在的主要问题是片面强调签约率,忽视家庭医生式服务内涵和质量的情况,造成社区居民不信任.４．３．２ 建议一是根据社区卫生服务人员数量合理确定签约数量;二是加强培训, 切实做好家庭医生式服务内涵建设;三是加大政府投入,建立激励机制,调动广大医务人员积极性. ４．４ 收支两条线政策
４．４．１ 在社区卫生收支两条线管理政策方面存在以下缺憾:一是不同地区人均工作量不同,但职工收入基本相同,不能体现多劳多得,无法调动积极性;二是超社区卫生工作范围的工作越来越多,如卫生监督协管工作.４．４．２ 建议上级主管部门根据地区特点灵活调整收支两条线政策,鼓励多劳多得,优劳优得,建议有关部门,采取政府购买服务的方式,建立“超工作量”补偿机制.
论文作者:王尚才 马洪武 吴丽娟 常健
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
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