巴彦县人民医院（黑龙江省哈尔滨市）151800
摘要：目的 ：通过将腹腔镜应用于临床治疗，从而分析腹腔镜在治疗胆囊十二指肠瘘中的作用及效果。方法：我院2014年3月至2015年12月期间共实施30例腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘手术，于腹腔镜下发现内瘘并修补瘘口。结果：30 例患者手术都很成功，均未中转开腹治疗，平均手术用时 100 min，治疗后平均住院时间为 7.0 d，未出现十二指肠瘘及术后出血等并发症，无死亡病例。手术治疗后跟踪随访 1~2 个月，无一例患者并发十二指肠阻塞。结论：腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘安全、可行，创伤小、疼痛轻、恢复快。术中对胆囊周围粘连仔细地分离、检查和熟练的腹腔镜技术是手术成功的关键。
关键词：腹腔镜；胆囊十二指肠瘘；治疗效果
前言：胆囊十二指肠瘘是慢性结石性胆囊炎的少见并发症[1]， 大多数由胆囊疾病所致，少数为十二指肠疾病，发生率约占胆系疾病的 0．5％～1．9％无特殊临床表现，术前诊断胆囊十二指肠瘘很困难。2014年3月～ 2015年12月，我院在腹腔镜胆囊切除术中常规胆道造影中，发现30例(1.8%)胆囊结石合并胆囊-十二指肠内瘘，应用腹腔镜胆囊切除，十二指肠瘘口关闭术，术后应用生长抑素，预防十二指肠外漏的发生，收到良好的效果，报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本研究使用2014年3月至2015年12月期间在本院实施腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘手术的30 例患者，男 14 例，女 15例，年龄 27~63 岁，平均年龄 50.8 岁。对以上 30 例患者在术前进行核磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 及 B 超检查，均诊断为萎缩性结石性胆囊炎，其中并发胆总管结石5例，并发梗阻性黄疸3例，并发肝功能损伤 7 例。病程 5~8 年，平均 6.5 年，5~6 年者 3 例，6~7 年者 19 例，大于 7 年者 8 例。病例选取标准 ：术前经 MRCP及 B 超检查确诊为结石性胆囊炎，无胆总管结石并发症患者，同时除去肝内胆管结石和胆道肿瘤患者。
1.2 方法
常规气管插管 ，静脉麻醉 ，“四孔法”建立气腹、鞘管，全部病例术前置胃管、尿管，腹腔内CO2压力12～14mmHg，气腹成功后，于脐部盲穿置入第一Trocar后，插入探头后，全面探查了解手术难度等，确定手术方式，先采用三孔法入腹，根据手术中需要决定是否加孔增加操作钳，大部分采用三孔法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆进腹后对水肿严重、张力大者，先行开窗减压;分离胆囊周围的粘连，充分显露胆囊和Calot三角，紧靠胆囊及胆囊管分离Cal-ot三角，认清解剖关系后，钛夹夹毕胆囊管和胆囊动脉，分离胆囊床，切除胆囊。对于胆囊管嵌顿的结石，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石;对于胆囊三角解剖不清，无法分离而确定结石比较大无法进入胆总管的采用逆行胆囊切除，对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者，可保留部分胆囊壁，但需电凝破坏胆囊黏膜;于剑突下孔取出胆囊。对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。
2.结果
30例患者术均确诊为胆囊十二指肠瘘，19 例术中见胆囊被大网膜包裹性粘连且与十二指肠致密性粘连，普通的膜样纤维粘连分离方法无法松解。11例
合并胆总管结石，腔镜下胆道探查、取石、T 形管引流。手术均获得成功，未中转开腹治疗，平均手术用时 100 min，治疗后平均住院 7.0 d，未出现十二指肠瘘及术后出血等并发症，无死亡病例。术后跟踪随访 1~2 个月，无一例患者并发十二指肠阻塞、胆汁漏、消化道和腹腔出血、化学性腹膜炎及手术死亡。
3.讨论
3.1胆囊十二指肠内瘘形成的原因及其特点
长期反复发作的胆囊结石 （或合并胆总管结石）、胆囊炎是引起胆囊十二指肠瘘的最常见原因，也可以由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起。胆囊腔在每次炎症急性发作时，张力增加，胆囊壁在长期、持续的结石挤压下，血液循环障碍，局部黏膜、浆膜慢性逐层化脓坏死，形成穿透性内瘘穿透胆囊壁，穿透的胆囊壁、十二指肠壁周围慢性纤维组织渗出，包绕瘘管。部分胆囊颈部结石通过瘘管掉入十二指肠。
同时，该病不具有特征性的临床表现，术前确诊率较低，在本次研究中实验调查中术前诊断率为 6.5％（2 ／ 30），其余均为术中诊断。因此，术前如有下列情况应高度怀疑胆囊内瘘：（1）老年患者，有反复 发作胆囊的病史。本组病例均有反复发作的慢性结石性胆囊炎病史，病史3-26年，且有急性绞痛史；（2）B 超
示胆囊萎缩，胆道多发结石，肝内、外胆道积气，在本组病例影像学亦提示均为萎缩性胆囊炎，合并胆囊积气或胆道积气６例，胆总管结合石者胆总管增宽；（3）腹部平片发现胆囊积气；（5）B 超示肝内、外胆道结石、积气及扩张，口服造影剂进入胆囊；（6）胃镜、ERCP 可直接找到瘘口或高度怀疑；（7）胆囊结石在发生胆囊十二指肠瘘后可经瘘口排人十二指肠，故若 B 超检查胆囊结石自行消失或位置改变，尤其是直径大于1.5cm不能经胆道排出者。术前对胆囊十二肠瘘有充分的认识对术前准备和术中的困难和方式选择有很大的帮助，本组病例均在术前考虑到胆囊十二肠瘘，术前予灌肠，胃肠减压，术中备好超声刀。
3.2胆囊十二指肠瘘应用腹腔镜的治疗方式及注意事项
近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，尤其是在腹腔镜下进行缝合手术技术的不断提高，使腹腔镜下胆囊内瘘修补变得容易，尤其是对胆囊结肠瘘和胆囊十二指肠瘘，其治疗效果与开腹手术相同。腹腔镜手术过程中，胆囊十二指肠瘘的原则是切除胆囊、清除结石、切断瘘管、修补十二指肠瘘口，根据情况探查胆总管或行胆肠内引流。 术中如发现胆囊周围粘连较多、解剖不清、胆囊萎缩等，应高度怀疑胆囊十二指肠瘘，立即行术中胆囊穿刺造影，观察胆道病变有利于发现胆道的异常解剖[2]，指导手术路线，明确周围临近器官的相互关系，避免盲目手术，造成误伤和延误手术时间。腹腔镜外科手术的局部组织损伤小[3]，分离时需要的手术间隙小，内脏的干扰少，腔镜的放大作用使视野明显优于开腹手术，解剖组织更为精细，直接因手术损伤造成的器官出血或漏的机会少。根据实验经验，以下患者应慎重选择选择腹腔镜手术治疗胆囊十二指肠瘘，原则上是：（１）选择没有心肺功能障碍者，适合长时间气腹，因为手术时间相对较长，尤其要行胆道探查者；（２）术前均行 ＣＴ／ＭＲＩ检查，对胆囊及胆道系统解剖结构术前就要做到充分了解，对胆囊明显萎缩，胆囊三角很难解剖的放弃腹腔镜手术。
综上所述，研究认为当胆囊结石或胆囊炎患者出现以上临床症状及 B 超表现时， 应行进一步检查，如胃镜、PTC、ERCP，尽量提高术前诊断率。 经上述检查术前仍无法确诊者，术中探查时应注意与之相连的纤维索，不要只满足于已发现的瘘的处理，应仔细探查，谨防多发瘘被遗漏。 术后腹腔引流、胃肠减压，营养支持和生长抑素的综合应用，可促进十二指肠外瘘的愈合，同时经过实验证明，熟练的应用腹腔镜技术治疗胆囊十二指肠瘘疗效安全可靠，且具有小切口、微创、疼痛较低、康复较快等特点。
参考文献：
[1]刘恒，李大江，刘健.急诊腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析阴[J].中华全科医学，2013，11(6):885一886.
[2]黄克华. 中转开腹腹腔镜胆囊切除术的病例分析[J].中国医药指南，2015，10（13）:22-25.
[3] 黄辉，兑丹华，蔡治方. “高危”胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术的要点分析———附 115 例报告[J]. 临床肝胆病杂志，2014，5（5）:431-435.
论文作者:宋宇
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/4
标签：胆囊论文; 结石论文; 胆道论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 术前论文; 总管论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;