王墨 吴明坤 黄凯敏 彭若愚 张勇(通讯作者)
（南华大学附属广东省第二人民医院 湖南 衡阳 421000）
【摘要】 目的：探讨去骨瓣减压术并颞肌筋膜减张缝合在治疗急性硬膜下血肿的疗效。方法：回顾性分析2012年6月至2014年9月于我院治疗的急性硬膜下血肿行去骨瓣减压术的患者100例，随机分为对照组50例，术后常规缝合头皮，观察组50例，术后取颞肌筋膜后，减张缝合硬脑膜，对两组临床效果进行对比分析。结果：观察组脑积液切口漏和头皮下积液等术后并发症方面明显低于对照组（P<0.05）。结论：急性硬膜下血肿患者在行去骨瓣减压术的同时进行颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，扩大硬脑腔容积，可降低术后并发症的发生率，值得临床推广。
【关键词】 硬脑膜减张缝合；急性硬膜下血肿；去骨瓣减压
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0066-02
急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，多伴有脑组织的挫裂伤，病情进展快、伤情重，当造成颅内压升常规方法缓解不理想时，去骨瓣减压仍是最有效、最重要的治疗手段。为防止术后脑肿胀造成脑组织坏死，常剪开硬脑膜，但后期切口脑积液漏，头皮下积液、脑积水、癫痫、脑软化等并发症明显增多。本研究回顾性分析了我院于2012年6月至2014年9月收治的急性硬膜下血肿行去骨瓣减压术的患者，随机分为2组，分别采取不同的治疗方法，对临床效果进行比较分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
作者自2012年6月～2014年9月于我院治疗的急性硬膜下血肿患者100例，入院时情况：GCS 3～5分32例，GCS 6～8分68例。所有患者均行头颅CT扫描，均见幕上新月形高密度影，占位效应明显，确诊后行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术，根据手术方法的不同进行分组，其中观察组50例，男24例，女26例，年龄16～69岁，平均年龄30±1.2岁，去骨瓣减压术后采用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜；对照组50例，男27例，女23例，年龄18～65岁，平均年龄32±0.7岁，术后常规直接缝合头皮。2组患者在性别、年龄、GCS评分、影像学检查和伤情方面无显著差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
2组患者均在全麻后行标准外伤去骨瓣开颅：手术切口自颧弓耳屏前1cm，向上跨过耳至中线旁2～3cm，向前至前额发际内，顶骨骨瓣距离中线2～3cm，向下至蝶骨平台及颞窝，术中尽量咬除颞骨至中颅窝底，骨窗大小约12×14cm。放射状剪开硬膜，清除血肿及挫伤脑组织，彻底止血，去除骨瓣。观察组裁取适当的颞肌筋膜，大小主要取决于颅内压力情况，与硬脑膜减张缝合，使修复后的硬脑膜有一定浮动度，以利于缓冲颅内压。对照组则在减压术后直接缝合头皮。所有患者均留置头皮下引流管，引流管于术后24h～48h拔除。
1.4 统计学处理
组间比较采用计数资料χ2检验，显著差异为P<0.05。
2.结果
2组患者术后并发症发生率情况详见表。观察组术后并发症如脑积水、头皮下积液、脑积液切口漏发生率明显低于对照组，二者有显著差异（P<0.05）；其他并发症如脑软化、皮瓣、癫痫、感染也低于对照组，但差异无显著意义（P>0.05）。
表 两组术后并发症情况对比
3.讨论
急性复合型硬膜下血肿是颅脑损伤中较为常见的继发性损害，其特点是病情发展迅速，伤情重。一经诊断，应尽早实施手术治疗。目前临床中最为常用的手术方法是开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术。目的是彻底清除血肿及失活的脑组织，充分减压，增加颅内可代偿空间，减轻颅内压力，预防和缓解脑疝形成，避免健存的脑组织出现继发性损害，为脑功能的恢复创造有利条件。但目前许多研究表明，减压手术本身可能会引起一些对病人有害的并发症。通过对大骨瓣减压的病人临床观察发现，由于脑组织失去了颅骨的保护，骨缘不能支撑起头皮的重量，大气压力直接传递给脑组织，造成皮层供血和静脉引流受到干扰，早期可引起颅内迟发性血肿、脑结构变形、扭曲，造成术后进行性神经功能缺损，晚期亦可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形和癫痫等并发症。此外，硬脑膜敞开可导致硬膜外血液流入蛛网膜下腔，这也可能是术后脑积水的原因。
从表1中可见，观察组术后脑积水、头皮下积液、脑积液切口漏发生率明显低于对照组，证明急性硬膜下血肿患者在行去骨瓣减压的同时取颞肌筋膜术减张缝合硬脑膜能有效减少术后并发症的发生。笔者认为，采取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，取材方便、组织相容性好，能在保证硬脑膜相对完整的同时，充分增加颅腔容积，配合足够大、足够低的骨窗，使得额叶和颞叶在颅内压力升高时能自由颅外膨出，有利于脑疝复位，达到充分“内减压”目的。而且能阻挡硬膜外血液进入蛛网膜下腔，减少血管痉挛的发生率；同时，相对完整的脑部解剖结构，增加了组织的抗感染能力，将感染隔离在硬脑膜外，避免切口部位的感染向硬膜下及颅内扩散，防止了脑组织和头皮的粘连，为后期行颅骨修补术创造了有利条件。需要注意的是在缝合硬脑膜前，需要用生理盐水反复冲洗硬膜下腔，完全排除积血，以减少术后反应。骨窗的大小及骨窗的下缘是否达到中颅窝底水平是决定去骨瓣减压效果的关键，而减张缝合硬脑膜并不会影响手术的效果。总之，该手术方法简单，疗效确切，值得临床进一步推广和应用。
【参考文献】
[1]徐震,黄李法,吕晓皑等.大骨瓣减压对不同年龄重型颅脑创伤患者脑血流量及脑代谢的影响[J].中华神经外科杂志,2011,27(1).
论文作者:王墨,吴明坤,黄凯敏,彭若愚,张勇(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/24
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