王丽丽
（射阳县人民医院 224300）
【摘要】目的：探PICC置管在肝硬化并发消化道大出血患者抢救中的应用。方法：通过回顾性分析我院2010年６月—2013年６月30例肝硬化并发消化道大出血患者行PICC置管的患者，认为置管时应认真做好术前准备，包括备皮、宣教，置管中应注意无菌操作，置管后加强置管的护理，充分估计可能出现的并发症，进行预见性的预防。结论：PICC置管在肝硬化并发消化道大出血患者抢救中起到了不可估量的重要作用，它保保障了静脉途径的通畅有效，保证了医嘱的有效及时执行，30例患者抢救成功。结果：PICC置管保证了静脉通道的畅通，但置管亦存在一定的并发症，如移位、出血、脱管、感染，故加强置管护理，严格无菌操作亦置管重要，PICC置管应用较少，我们还将不断的积累经验，不断提高置管的成功率。
【关键词】 PICC置；肝硬化大出血；应用体会
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0206-02
快速静脉补液时肝硬化合并上消化道大出血病人主要的治疗手段之一，临床传统的补液途径为反复浅静脉穿刺，这种方法会不可避免地造成患者痛苦及反复浅静脉穿刺对血管的破坏。因此，建立一条良好的静脉通道是减少病人痛苦，避免药物对静脉的破坏和对局部的刺激，保证补液全过程顺利进行的前提条件。我院2010年6月—2013年6月对收治的30例肝硬化合并消化道大出血患者行PICC置管术，取得了较好的效果，现将置管护理体会报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料 对2010年6月—2013年6月我院因上消化道大出血而住院的30例患者进行PICC置管，其中男21例，女9例；年龄13～65岁。置管时间7～130天，平均置管时间58.5天。30例一次置管成功率98％，一例因穿刺成功后置入受阻，后拔管，进行第二次置管术。不成功率2％。
1.2 采用美国巴德公司生产的蓝色PICC导管，管长60cm，官腔容积1ml，插管前空气进化机持续开放1小时，光线应充足，病备好用于穿刺的物品。PICC穿刺包、无菌手套、碘伏、乙醇、医用棉签、皮尺、止血带、无菌肝素生理盐水、可莱福输液接头、20ml注射器、静脉穿刺包、3Ｍ透明贴膜。
2.术前准备
做好患者的心理护理，使其了解到操作目的、过程及操作后的注意事项及可能出现的并发症，使患者有心理准备，并协助患者摆好体位，并选择合适的血管及导管。
2.1测量静脉的长度。
2.2PICC穿刺包，稀释肝素液、生理盐水。
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3.置管步骤
3.1确定静脉和插管穿刺点，贵要静脉粗、直、静脉瓣少为首选，其次可选正中、头静脉。患者平卧，手臂外展与躯干呈90°，测量定位。采用锁骨下静脉测量法，从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm。
3.2建立无菌区，消毒穿刺点，生理盐水预冲导管，修剪导管的长度。
3.3扎止血带，以15～30°进针，一旦回血立即放低角度推入导管针3～6cm，送外套管，左手示指固定导管引套管，中指压在套管尖端处的血管上，松开止血带，抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，逐渐将导管送入预定的长度，退出导引套管病劈开移去导引钢丝，用注射器抽吸回血并注入生理盐水，连接肝素帽，固定导管，覆盖无菌纱布，贴无菌透明敷贴。
4.置管后记录
穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。每日使用时用通过表格的形式记录臂围、重力滴速、敷料渗出情况，换药和换接头的时间。
5.护理
5.1 置管前护理
置管前，操作护士要向患者或家属讲明置管的重要性，可能发生的情况以及操作过程中需患者配合的要点，取得患者和家属的理解和支持，并签订穿刺同意书。了解患者的凝血功能及血小板的数值；仔细测量置管长度。在操作过程中严格无菌操作，并进行相应的心理护理。
5.2 置管中的护理
置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。送管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针在送管，或边推生理盐水边送管，遇到阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后在送管，如果不行则改对侧。
5.3 置管后护理
在穿刺点处放置一块约2×2cm大小的纱布再加以透明贴膜，这样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。一般情况下24小时更换贴膜，以后每周更换一次，如有出血、污染、潮湿应及时更换。更换时注意要自下而上的去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作。严密观察穿刺点有无出血、水肿，触摸穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛、硬结发生，可用喜辽妥涂抹效果较好。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中，以防感染。每次输液时观察输液速度，如滴速不畅，可能有导管堵塞现象，并于每日输液完毕后用20ml生理盐水脉冲封管。
6.应用体会
6.1 向瓣膜式PICC采用医用高级硅胶材料，导管非常柔软，不论是穿刺过程还是长期置管，都不会损伤血管内膜，不会造成血管壁的穿透，降低静脉炎或血栓的形成。
6.2 因PICC置管导管远端达上腔静脉，血管较粗，血流充分，药物通过PICC导管注入血管后迅速被稀释，从而解除了药物对血管的刺激，避免了药物的外周浅静脉炎以及渗漏性损伤，病人可在没有任何痛苦的情况下顺利完成整个治疗过程，有效的保护了病人的外周血管。
6.3 输液的高渗性、高粘稠度、刺激性药物通过PICC导管、直接进入中心静脉，从而被血液迅速稀释，解除了药物对外周血管的毒性作用，保护了外周血管网，解决了药物外渗、药物性疼痛的问题。
6.4 中心静脉造成医源性感染相当高，有报道PICC导管感染病死率为，多数感染是由插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居导管腔外引起，因此严格无菌操作，作好穿刺部位的清洁、消毒，保护非常重要。
【参考文献】
[1] 邓健，徐延惠，李成琳等.PICC置管的护理，河北医药，2012，6（3）：36.
[2] 梁雅林.PICC置管术常见问题及护理对策，中国实用神经病杂志，2010，13（6）：73-74.
[3] 钱菊.PICC置管术的护理体会，大家健康，2011，32（15）：116-117.
论文作者:王丽丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 生理盐水论文; 肝硬化论文; 消化道论文; 血管论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;