(1华中科技大学同济医学院附属梨园医院 湖北 武汉 430077)
(2华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北 武汉 430022)
【摘要】 目的：观察小剂量、低浓度新斯的明用于术后硬膜外自控镇痛的镇痛效果和不良反应。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级剖宫产手术病人75例，随机分为A、B、C三组。A组：吗啡4mg+新斯的明1ug/kg+0.125%布比卡因+0.9%氯化钠溶液至100ml；B组：吗啡2mg+新斯的明1ug/kg+0.125%布比卡因+0.9%氯化钠溶液至100ml；C组：吗啡2mg +0.125%布比卡因+0.9%氯化钠溶液至100ml。每组25例，对术后镇痛效果进行观察。结果：B组镇痛效果最佳，且不良反应较少。结论：小剂量的布比卡因、吗啡、新斯的明合用可起到良好的镇痛作用，能有效减少不良反应，是一种安全、实用的术后镇痛方法。
【关键词】 吗啡；新斯的明；硬膜外；自控镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0034-03
在现在疼痛治疗中，人们提倡平衡镇痛，即指不同药理类型的镇痛药联合应用，目的在于减少阿片类药的副作用，同时维持足够的镇痛水平。目前，临床上经硬膜外自控镇痛（PCEA）使用最多的药物仍为吗啡，效果确实可靠，但存在严重的副作用，限制了它的临床使用。据观察，其副作用的发生率往往与剂量成正相关[1]。新斯的明（neostigmine，NEO）是人工合成的胆碱酯酶抑制剂，临床主要用于重症肌无力、功能性肠麻痹和尿潴留、阵发性室上性心动过速等[2]，以及麻醉中拮抗非去极化肌松药的残余作用，但最近的研究表明新斯的明可用于术后镇痛，具有不同的镇痛机制[3～5]。
本文拟从减少吗啡剂量着手，探讨缩量多药联合应用情况下的镇痛效果与副作用，以寻求更适合临床的术后自控镇痛方法。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～35岁，体重60～100 kg，自愿接受横切口剖宫产的单胎孕初产妇75例，无产科及硬膜外阻滞禁忌症，将病人随机分为A、B、C三组，每组25例。除外局麻药过敏者、神经系统疾病者、心肺肝肾系统疾患及精神病患者。本研究所用药物质量标准为中国药典1995年版。
1.2 研究方法 病人术前30min常规肌注苯巴比妥钠100mg、阿托品0.5mg，入室后监测ECG、SpO2、BP、RR。硬膜外穿刺间隙为L1～2，向头端置管3cm。局麻药试验量为2%利多卡因 5ml，随后注入追加量2% 利多卡因10～15ml。麻醉效果确切，术中未辅用其它镇痛药者被列入观察对象。
手术结束前30min连接一次性硬膜外镇痛泵行PCEA，持续输注量为2ml/h，单次剂量0.5ml，泵容量为100ml，镇痛48h后撤泵。镇痛液的配制：A组：吗啡4mg+NEO 1ug/kg+0.125%布比卡因+0.9%氯化钠溶液至100ml；B组：吗啡2mg+NEO 1ug/kg+0.125%布比卡因+0.9%氯化钠溶液至100ml；C组：吗啡2mg +0.125%布比卡因+0.9%氯化钠溶液至100ml。每组均不给负荷量。
1.3 观察项目 观察术后生命体征变化，分别于术后4、8、16、24h进行随访并记录：①48h病人有效按压次数与总按压次数之比(EPCA／TPCA，简称E /T)。②术后疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS），对静息及咳嗽时疼痛程度分别进行评定：0～l0分，0分为无痛，7分以上需改变给药条件或镇痛方法，10分为难以忍受的疼痛。③运动阻滞采用改良Bromage评分：0分为无运动阻滞，1分为不能抬腿能屈曲膝关节，2分为不能屈曲膝关节能活动踝关节，3分为不能屈曲踝关节，4分为不能动脚趾。④不良反应：有无恶心呕吐、呼吸道分泌物增多、呼吸抑制、皮肤骚痒、心动过缓、腹胀，以及术后首次肛门排气时间延长；病人均留置导尿管，故不考虑尿潴留的情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件包对相关资料进行统计学处理，计量资料以均值±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验。不良反应发生率采用Fisher精确计算法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况 各组女病人间的年龄、身高、体重、术前用药、手术种类、手术麻醉时间、硬膜外局麻药量、阻滞平面、术中辅助药量等情况无统计学差异。
2.2 E/T之比 48h内A组（0.983）、B组（0.885），与C组（0.562）相比，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B两组间无显著性差异(P>0.05)。
2.3 术后疼痛强度VAS评分 相同时间点比较，A、B组间患者评分无显著差异(P>0.05），B组与C组相比镇痛作用明显加强（P<0.01），见表1。
3.讨论
NEO是一种胆碱酯酶抑制剂，注入椎管能抑制胆碱酯酶，激动胆碱能神经。它作用于脊髓背侧灰质第5层的毒蕈碱受体，产生毒蕈碱样作用，可抑制脊髓背根区P物质释放，同时诱导脊髓背根区一氧化氮的合成，从而产生镇痛效应。放射性自显影研究表明，毒蕈碱结合于脊髓灰质胶状质，其分布恰好与阿片类和肾上腺素能受体分布重合，而且脊髓肾上腺素能α2受体介导的镇痛效应也部分的由胆碱能受体激活介导[6]。NEO在阻断脊髓疼痛信号传播作用的同时，无阿片类药物成瘾性的副作用，可以作为镇痛药物的选择之一。
本研究采用NEO与吗啡的加减做随机对照试验，结果B组的镇痛效果与A组相当，而C组明显弱于A、B两组，证实NEO的确参与了镇痛作用。同时王惠霞等[7]报道，小剂量吗啡加NEO合用，镇痛作用明显增加而无明显副作用，其机制为两种药物可同时作用于脊髓的阿片受体和毒蕈碱受体，使脊髓受体对小剂量药物的敏感性增加，阻断了疼痛信号的传导[8]。因为Lauretti等[9]对下肢骨科手术后患者行硬膜外联合注射利多卡因和NEO镇痛，结果显示NEO1ug/kg可产生较强的镇痛作用，但进一步加大NEO剂量并不会产生更强的镇痛作用。所以，我们本次研究直接采用1ug/kg的NEO。
虽然NEO经硬膜外应用有确切的镇痛作用，但在应用过程中还需注意防止其副作用，例如恶心、呕吐、呼吸道分泌物增多、心动过缓、肠蠕动亢进引发腹泻， 大便失禁等。因此，在胃肠道手术后镇痛使用NEO，应慎重；对有传导阻滞及窦缓者也应慎用，如出现窦缓应用阿托品拮抗治疗。
邹伟等[10]研究证实，剖宫产手术病人，单用低浓度(0.15％)布比卡因行PCEA即可满足病人的术后镇痛的要求，但0.125％布比卡因镇痛效果不确切。故本研究中采用0.125％布比卡因联合吗啡、NEO行硬膜外术后自控镇痛。
本文联合应用小剂量的布比卡因、吗啡、NEO于剖宫产手术术后PCEA，镇痛效果良好；同时有效的减少了骚痒、恶心呕吐，缩短了胃肠蠕动恢复时间，有利于进食及康复。术后疼痛是一种源于手术伤害性刺激和复杂心理因素的人为性痛觉; 病人对病愈的渴望，对医生的信任度和对镇痛的期望值都直接影响痛觉敏感性和耐受性。此外，由于受传统镇痛模式的影响，PCA的镇痛效果在很大程度上决定于患者对PCA的认知程度。所以我们认为为病人提供恰当的主观感觉和客观的治疗信息，矫正其错误认识，解除其忧虑，帮助其建立正确的期望对PCA有积极作用。
【参考文献】
[1] 费宝良，许灿然，刘仁玉等.硬膜外注射吗啡术后镇痛最佳剂量探讨[J].临床麻醉学杂志，1996，(04):177.
[2] 高清芳主编.现代临床药学.第l版.上海:人民军医出版社，1997.
[3] Roelants F，Lavand'homme PM，Mercier-Fuzier V. Epidural Administration of Neostigmine and Clonidine to Induce Labor Analgesia:Evaluation of Efficacy and Local Anesthetic-sparing Effect，Anesthesiology，2005，102(6):1205.
[4] Sharma SK，Wiley JR，etal. Labor analgesia and cesarean delivery an individual patient meta-analysis of nulliparous women，Anesthesiology，2004，100 :142.
[5] Landau R，Schiffer E，Morales M，etal.The dose-sparing effect of clonidine added to ropivacaine for labor epidural analgesia.Anesth Analg，2002，95 :728.
[6] 李清，隋波，李训美，宁吉顺.NEO硬膜外镇痛.临床麻醉学杂志，2002，(04):191.
[7] 王惠霞，随波，仲焰.吗啡与NEO注入硬膜外腔术后镇痛的对照研究[J].临床麻醉学杂志，2001，17(8):404.
[8] Lauretti GR，Reis MP，Prado WA，etal.Intrathecal morphine and neostigmime: effective combined analgesic forpostoperative pain in patients undergoing anterior and posterior vaginoplasty. Reg Anesth，1995，20:60.
[9] Lauretti GR，de Oliveira R，Reis MP，etal.Study of Three Different Doses of Epidural Neostigmine Coadministered with 利多卡因 for Postoperative Analgesia.Anesthesiology，1999，90(6):1534.
[10] 邹伟，王瑞，陈海玲，张彩虹.低浓度布比卡因用于术后硬膜外自控镇痛的效果评估.医学理论与实践，2001，(10):1021.
论文作者:周素利,张小铭(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/6
标签：吗啡论文; 术后论文; 卡因论文; 硬膜外论文; 脊髓论文; 受体论文; 氯化钠论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;