江美齐 李莉 江玉桂（ 中山大学附属第五医院骨一科 广东珠海 5 1 9 0 0 0 ）
【摘要】目的 骨科卧床病人约占65-75％，通过对其进行评估及护理干预后降低压疮的发生率，提高治愈率。方法 对108 例骨科卧床患者进行Braden 评分， 使用防压疮用具，进行饮食及健康宣教。结果 发生压疮病人2 例，通过精心护理后痊愈，有效地降低了压疮的风险率。
【关键词】骨科 压疮 预防及护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）38-0243-02
压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
资料与方法
一般资料：2012 年10 月至2012 年10 月收治的108 例卧床患者， 年龄18-95 岁，平均年龄为59.5 岁。其中骨盆骨折21 例，股骨颈骨折42 例，脊柱损伤并截瘫5 例，腰椎间盘突出30 例，髌骨骨折10 例。1 例病人发生院内压疮，1 例难免压疮发生后痊愈。
1 发生压疮的原因
卧床病人发生压疮的主要原因有：病人自身条件因素，治疗需要和护士责任心不强。卧床病人不能随意变换体位，受压部位长期受压后造成局部血运循环不良，卧床后需床上大小便，粪尿刺激后破坏皮肤角质层，脊髓损伤并截瘫患者多消瘦，体质虚弱，感觉受限，卧床易形成摩擦和剪切力。肢体肿胀降低了皮肤的抵抗力，增加了承重部位的压力。髌骨骨折石膏或支具固定压迫皮肤处理不当。护士对卧床病人疏忽大意未引起重视都能引起压疮的发生。
2 压疮的预防
2.1 健全压疮评估及上报制度（1）对新入院卧床病人建立Braden 压疮风险护理单。B r a d e n 评估单评估的项目包括感觉，潮湿，活动， 移动，营养，摩擦和剪切力这6 项。每项1-4 分，总分6-23 分，分值越少，危险越大，B r a d e n 评分＜ 12 分为高度危险，12-14 分为中度危险，15-16 分为轻度危险。B r a d e n 评估单评分＜ 19 分的病人至少每周评估一次，床边标识“防压疮”标志，帮助或鼓励病人变换体位，移动病人时使用正确的移动技巧，避免拖拉扯等动作，如病情允许可摇高床头≤ 30 度或者侧卧位30 度，摩擦点可贴保护膜保护皮肤。
（2）Braden ≤ 13 分应评估病人是否存在难免压疮的风险，标准为： 以[ 重要器官衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身] 为基本条件，伴有5 项危险因素中的1 项或几项[ 年龄》70 岁，清蛋白〈30g/ L , 极度消瘦，大便失禁]。如病人符合难免压疮则需填写《预见难免压疮危险危险性评估表》，24 小时上报护长→科护长→护理部。
2.2 成立压疮伤口小组，完善压疮的会诊及处理流程，定期组织护士学习，加强护士责任心及训练陪护者 对低年资护士应加强压疮基础知识，预防，治疗及上报流程的培训，可通过科室小讲课，业务查房， 或者疑难病例讨论等对年轻护士进行反复强化培训。低年资护士进行Braden 评分时需由高年资护士进行审核，以保证其准确性，避免因评估不当造成措施未实施而引起压疮的发生。如发生压疮时伤口小组应在24 小时内会诊提出处理意见并协助处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆陪护者需配合护士工作，压疮高危患者可与患者家属协商聘请经医院陪护中心培训的陪护人员，并对陪护人员进行压疮知识的讲解以取得配合。如家属陪护，反复强调卧床病人预防压疮的重要性，并指导家属协助患者保持床单位清洁，平整，让病人及家属掌握防压疮的知识和技能，让其积极地参与到预防压疮的活动中。
2.3 护理干预 （1）对于高龄，体质瘦弱或者截瘫病人如病情允许可上气垫床，下肢骨折病人受压部位可使用水囊，踝套，或者水垫。 卧硬板床的病人，应鼓励病人Q2 小时局部减压或者轴线翻身。每班检查皮肤情况，并行床边交接班。为预防床边交接不清可使用手机拍照记录皮肤情况。石膏固定或支具固定的病人要检查石膏或支具固定的松紧度， 衬垫是否合适，避免因皮肤长期受压而出现压疮。（2）正确使用尿套或者纸尿片，避免尿液的长期刺激，保持会阴部及肛周皮肤干燥，腹泻病人大便后清水擦洗，避免涂抹爽身粉，因为粉聚集在皮肤表面可以引起额外的皮肤损伤，应使用3M 保护膜保护皮肤。大便失禁者可使用肛袋。（3）给予病人饮食指导，合理的热量及蛋白质的摄入，如进食鱼肉鸡肉等， 禁食者应给与静脉高营养，并监测病人的出入量，鼻饲者请营养师会诊。合理的营养有利于患者维持平衡增强抵抗力。
3 压疮的护理措施
建立压疮护理单，评估压疮位置，大小，分期，有无潜行窦道，观察伤口边缘、周围皮肤情况，观察伤口渗液。渗液需评估的内容有渗液的颜色，粘稠度，气味及渗液量。通过渗液的观察可了解创面的具体情况， 如渗液持续增多表示炎症阶段或感染。
Ⅰ度压疮（淤血红润期）皮肤有不褪色的红印，为可逆性，应立即去除病因，加强预防，尽量减少受压，监测皮肤变化。足跟压红者可用枕头悬空下肢，但应避免腘窝长期受压影响血运。压红部位给予赛肤润外涂，方法：在压红皮肤区域喷涂1-2 滴，用手指轻轻按摩一分钟使之吸收，每天喷涂3-4 次使用或每次更换体位时使用，禁止拿捏按摩。骶尾部可贴透明贴或者渗液吸收贴保护皮肤，透明贴预防方向为：剪切力和摩擦力，渗液吸收贴预防方向为：潮湿，压力及摩擦力。此期错误做法为：在受压发红的皮肤上按摩，使用烤灯照射受压部位或者使用橡胶圈预防压疮。
Ⅱ度压疮( 炎症浸润期) 表皮或真皮的部分损伤，尚未穿透真皮层， 皮肤底部呈潮湿粉红状，疼痛，没有坏死组织，出现表皮的破皮、水泡或小浅坑。此期的处理为：创面无破损或渗液少，皮肤状况良好者，可使用水胶体敷料或者透明贴或者溃疡贴保护皮肤。皮肤状况较差者，可使用泡沫敷料或脂质水胶体敷料，每2-7 天换药。如创面破损或者渗液较多应使用泡沫敷料或者藻酸盐敷料。此期的重要为：正确评估创面与敷料的关系。
Ⅲ度压疮( 浅度溃疡期) 表皮及真皮全部破损，穿入皮下组织，但没穿透筋膜，可能有坏死组织、死腔、渗液或感染。应观察伤口颜色， 红色伤口为炎症阶段和增生阶段，黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌， 如黄色伤口，应使用清创胶+ 泡沫敷料或藻酸盐+ 泡沫敷料；红色伤口应使用溃疡糊或者溃疡粉+ 泡沫敷料；粉色伤口应使用水胶体敷料或泡沫敷料。
Ⅳ期压疮( 坏死溃疡期) 失去全层皮肤组织伴骨、筋膜或肌肉外露， 可能有坏死组织、潜行、瘘管、渗液或感染。应继续观察渗液的情况， 如渗液多时，用藻酸盐+ 泡沫敷料保护，每隔3-5 天换药，创面渗液中等到少量时，使用溃疡糊+ 泡沫敷料，每隔5-7 换药。
不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂或痂皮覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。此期的重点为彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔时间为24 小时。如不能切痂，用水凝胶与水胶体敷料自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。换药间隔时间为3-4 天。
4 结果 发生的2 例压疮患者，1 例Ⅰ度压疮患者经治疗后快速痊愈， 第2 例难免压疮患者患者发展为不可分期阶段，经过长时间的清创、换药及人工负压引流术后痊愈。
5 讨论 压疮是卧床病人最常见的并发症，系统的评估及护理干预是可以降低压疮的发生率，提高治愈率。护士应加强责任心，提高对压疮预防管理理念的认识。做到早预防，早治疗，让病人感到舒适，使病人的痛苦及经济损失降到最低。
参考文献
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论文作者:江美齐 李莉 江玉桂
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
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