苏州大学附属儿童医院放射科 215003
【摘 要】目的：探讨先天性食管闭锁的造影方法和操作技巧，以期早期诊断、准确分型。方法：选取2012年1月至2016年9月期间在我院检查的19例食管闭锁患儿，对其临床影像资料行回顾性分析。结果：19例食管闭锁均经胸腹联片及食道造影检查确诊，其中Gross I型1例，III型18例，其余三种类型本组未发现。检查过程中2例伴气管瘘、气管树显影，1例出现误吸窒息经抢救后转安，16例造影顺利。随访19例患儿中有17例手术，术后均存活。结论：食管造影是先天性食管闭锁的重要检查方法，需掌握技巧谨慎操作，不仅能避免并发症，还可为临床术前分型提供重要依据。
【关键词】食管闭锁；食管造影；气管食管瘘
【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-091-01
食管闭锁（Esophagus Atrsia , EA）是一种复杂罕见的先天畸形，起病重，死亡率高，有学者统计，食管闭锁合并严重肺炎时病死率高达90%[1]。因此早期诊断和成功手术是治愈的关键。食管造影作为能直观反映食道形态的检查，经济方便，是最有价值的术前评价方法。现就我院近5年经食管造影检查确诊的19例EA报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 收集2012年1月-2016年9月在我科行造影检查的食管闭锁患儿19例，其中男14例，女5例。足月儿15例，早产儿4例。有17例于出生后2天内确诊，另2例分别于出生后3天、4天造影检查确诊。临床症状包括生后气促青紫，生后不久即呕吐白沫、黄绿色或咖啡色液体，喂奶时呛咳，胃管插入受阻等。
1.2 设备与方法
本组病例在Philip-optimus 数字胃肠X线机下透视并采集图像。食管造影前进行术前摄片，本组病例均可见胃管插管阻于盲端，并迂曲走形，2例导管头端返回口咽部。患儿取头高脚低位，初始体位采用右侧卧位，经胃管注入造影剂适量，透视下用注射器缓慢推注至食管盲端，当怀疑近端ETF，应边退胃管边推注，发现气管瘘管显影时立即停止推注，待盲端显示清晰后，可选仰卧位、斜位观察。食管造影结束，抽吸干净盲袋内的造影剂，以防误吸。
2 结果
本组患儿术前摄片19例中16例均发现不同程度的肺炎，2例合并肺不张。19例患儿均行食管造影检查，造影显示18例食管闭锁的近端与气管未见明确相通，术前摄片胃泡及肠管充气，提示肠道内气体来自闭锁远端。1例术前检查腹部未见充气，食管造影检查发现闭锁的盲端清晰，且闭锁近端无瘘管与气管相通。按照Gross病理分型进行分类，其中Gross I型1例，III型18例，占94.2%，其余三种类型本组未发现。检查过程中2例伴有气管瘘、气管树显影，1例出现误吸窒息经抢救后转安，16例造影顺利。
3 讨 论
先天性EA是胚胎时期食管发育过程空泡期发生障碍引起的罕见先天畸形，在活产儿中发生率为1/3000-1/4000,90%合并食管气管瘘[2](Esophagus Tronchea Fistula，ETF)。产前超声与胎儿MRI技术均可产前早期发现EA，文献已有报道，但由于羊水背景的消失和生后肺部气体的干扰，使得超声和MRI无法应用于新生儿EA的诊断[3]。因此，传统平片和食管造影目前仍是最有价值的术前分型和术后评价方法。新生儿食管造影术尽管简单易行，但若操作不当，往往会引起患儿窒息、心脏骤停甚至死亡等严重后果。因此笔者结合近五年积累的19例EA术前造影，就造影技巧进行探讨，以降低检查风险，增加EA患儿早期诊治率。
3.1病理分型
病理依据Gross分型分为五型，其中I型指近远端食管均未与气管相通，近端胃管反折，远端肠道积气；Ⅱ型指近端存在ETF，造影见近端食管有瘘口与气道相通，而远端无ETF，远端肠管无气体;Ⅲ型是指近端盲端，远端存在TEF，临床最常见；Ⅳ型又称K型，食管近远端均有瘘口与气管相通，通过造影确定近端ETF，腹部积气即可确诊；Ⅴ型又称H型，即食管和气管有管状结构相通，通过特殊造影检查方法可显示瘘管。其中Ⅲ型最常见，发病率占76%-86%，本组19例有18例属于该型，占94.2%，只有1例属于I型，仅占5.8%，另3种类型本组未发现。
3.2 X线平片特点
X线平片是EA术前诊断最基本的检查方法，国外报道[4]部分患儿无需进一步食管造影，只要发现近端食管盲端，导管插入受阻，即可确诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆摄片范围应自鼻咽顶平面至盆腔耻骨联合，要求能够清晰显示鼻咽部插管的走形，显示心脏、肺部、腹部和脊柱等；怀疑肛门闭锁，加拍倒立位正侧位片（摄片前，患儿充分倒立2-5分钟）；发现四肢畸形，加拍四肢正侧位片。本组19例术前摄片可见胃管插管阻塞于盲端，并在盲端迂曲走形，2例导管头端返回口咽部。19例中16例均发现肺部不同程度的吸入性肺炎，2例合并肺不张。18例III型食管闭锁胃泡及腹部肠管充气，1例I型腹部未见充气。
3.3 食管造影技巧
食管造影是准确确定近端食管盲端位置和发现食管气管瘘的重要检查方法，然而由于EA位置常常离喉咽较近，大大增加了造影过程中患儿窒息的风险，因此，就EA食管造影方法及注意事项总结如下：
检查体位：采用头高脚低位，初始体位采用右侧卧，盲端清晰显示后，可选择仰卧位、斜位观察，利于早期发现造影剂返入气道，最大程度减少窒息风险；
造影剂用量：常规置入胃管，阳性造影剂5-8ml，造影剂过少，盲端不能清楚显示，造影剂过多容易由喉咽部流入气管，引起窒息；
推注方法：X线监视下用注射器缓慢推注至食管盲端清楚显示，在怀疑近端TEF时采用胃管边退边推注的方法，发现气管瘘管显影即刻停止推注，避免造影剂注入太快，造影剂大量进入气道，引起严重并发症；
造影剂类型选择：近年来由于欧耐派克作为血管造影剂临床大量使用，其低渗透性得到临床认可，相比离子型造影剂、高渗透性泛影葡胺更好的降低肺泡水肿、渗出，因此对于腔道造影的应用逐渐增多，本组除6例使用碘化油造影，其余13例均使用不同浓度的欧乃派克造影剂，均能清楚显示食管盲端。
残留造影剂的处理：对于食管造影结束后，食管盲袋内的造影剂应该抽吸干净，防治二次吸入。
3.4 注意事项
食管造影过程中需要有新生儿护士及医生的陪同，并应配备抢救设备，以便及时抢救。本组有1例患儿造影中发生吸入窒息，经抽吸造影剂后转安。因此，EA食管造影虽方便易行，但操作不当，抢救不及时，对于被检患婴风险仍较大。
综上所述，EA和/或ETF为新生儿急症，早期诊断和手术治疗是提高患儿存活率和治愈率的关键。通过胸腹联片及胃管插入受阻大部病例可获初步诊断，而食管造影除了可清楚显示近端盲端外，还能显示平片及插管无法确定的近端ETF的存在，这对临床手术策略的制定起着至关重要的作用。但食管造影需要掌握造影技巧，仔细观察、谨慎操作，避免造影剂吸入造成不良后果。
参考文献
[1]Esophageal Atresia: Gastroesophageal functional follow-up in 5–15 year old children. Rikke Neess Pedersen, Simone Mark?w, S?ren Kruse-Andersen, Niels Qvist, Tine Plato Hansen, Oke Gerke, Rasmus Gaardsk?r Nielsen, Lars Rasmussen, Steffen Husby. Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, 2487–2495.
[2]Comparing characteristics and outcomes in infants with prenatal and postnatal diagnosis of esophageal atresia. Fallon SC, Ethun CG, Olutoye OO, Brandt ML, Lee TC, Welty SE, Ruano R, Cass DL. J Surg Res. 2014 Mar 27. [Epub ahead of print]
[3]Pyloric stenosis in a patient with pure esophageal atresia: A difficult diagnosis. Chattopadhyay A. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2014 Apr; 19(2):112-4.
[4]Fetal MRI improves diagnostic accuracy in patients referred to a fetal center for suspected esophageal atresia. Ethun CG, Fallon SC, Cassady CI, Mehollin-Ray AR, Olutoye OO, Zamora IJ, Lee TC, Welty SE, Cass DL. J Pediatr Surg. 2014 May;49(5):712-5.
论文作者:贾慧惠,兰兴昊
论文发表刊物:《系统医学》2016年15期
论文发表时间:2016/12/12
标签：造影论文; 食管论文; 气管论文; 患儿论文; 发现论文; 方法论文; 近端论文; 《系统医学》2016年15期论文;