四川省大竹县疾病预防控制中心, 四川 达州 635100
摘要：目的：探讨胸片及临床症状在肺结核筛查中的应用价值。方法:所有患者经症状问卷筛查、胸片(DR)和(或)痰涂片或培养。结果:存在CXR异常者敏感性为94%,特异性为73%。症状筛查结合的敏感性为90%,特异性为32%。涂片显微镜检查未能增加可疑病人,联合症状和CXR筛查敏感性达100%,特异性达65%。结论:仅用CXR筛查即呈现较单纯症状筛查高的准确度,联合CXR和症状筛查有最高的敏感性。
关键词：Ｘ线胸片；诊断；肺结核；临床价值；
结核病是由于结核病分枝杆菌感染引起的慢性传染病，近年来结核病发病的数量越来越多，会对患者的生命健康造成更严重的影响。早期发现和诊断是控制结核病最有效的方法，从而及时有效地治疗患者，从而有效地改善患者的预后。
一、资料和方法
1.调查方法。研究时间:2012年1月～2018年12月。研究地点:大竹县疾病预防控制中心结防门诊。受试对象完成个体化信息后,调查受试对象的症状及时间(如:咳嗽、血痰、体重减轻、发热、夜间盗汗)。咳嗽持续时间至少2周,发热7d,夜间盗汗7d,或体重减轻引起着装变化。研究要求所有对象提供2次痰标本供荧光涂片镜检,并行胸片检查。疑似病人另取1份痰标本进行培养。
2.筛查方案。筛查方案见表1示。
3.统计学分析。数据分析采用SPSS17.0(SPSSInc.,Chicago,IL,USA),进行描述性和推理性分析。连续性变量分析采用t检验,离散变量采用卡方检验。取P<0.05。
二、结果
TB症状和CXR异常的描述见表2,7345例可疑受试对象中1836例(25.0%)仅有一项阳性症状,1492例(20.3%)具有阳性症状和CXR异常,3805例病人(51.8%)仅有CXR异常。应用本研究的症状和CXR联合筛查方案则敏感性为100%。痰镜检培养增加可疑病例检出率。所有包括在问卷内的症状与PTB显著相关,但是多变量回归分析仅CXR异常、咳嗽和体重减轻有显著相关性。咳嗽≥2周是筛查中最常用的症状,其敏感性为52%,特异性为89%。存在CXR异常者敏感性为94%,特异性为73%。症状筛查结合的敏感性为90%,特异性为32%。涂片显微镜检查未能增加可疑病人,联合症状和CXR筛查敏感性达100%,特异性达65%。以AUC概括诊断准确度,单纯CXR筛查敏感性和症状与CXR联合筛查结果相似(0.82～0.84)。
三、讨论
肺结核是最常见的肺部传染病，主要由人型或牛型肺结核杆菌在肺部引起，其基本病理为渗出，干酪样环孔等增殖组织反应，可形成空洞。胸部x线诊断在结核病的预防、治疗和控制中非常重要，尤其是在早期发现、或很小的早期侵袭性病变时，胸片可以发现诊断，为临床制定有效的治疗方案提供有力的依据。研究采用胸片诊断肺结核，诊断准确率为99.5%。结核可分为片状、规则浸润型和结节型。一般来说，肺结核患者肺部并发症较多，病灶周围炎症改变，多脏器每天浸润。肺受累是最常见的结核病。很容易被误诊的原因,胸部x光检查在临床诊断肺结核的发病率可能是最常见的肺结核的网站是两上叶后段提示和下叶背段,而入侵下叶基底的部分或舌叶相对罕见,和临床医生可以很容易地排除肺结核发病率根据网站。继发性肺结核有多种病理变化，所以在影像学上也常伴有实变、空洞、纤维化、钙化等表现。因此，临床应做好肺结核的鉴别诊断，避免误诊漏诊。肺结核呈球形或团块影、肺叶影、肺门及纵隔淋巴结肿大，应与肺炎、肺癌等肺部炎症相鉴别。为了进一步提高肺结核的诊断准确性，有必要在临床实践中充分结合患者的痰检结果和结核菌检查结果，注意观察患者的临床症状和特点。建议对非典型肺结核患者进行体层摄影和CT扫描，避免因误诊漏诊而耽误病情。肺结核临床表现相较于其他疾病并不明显，临床以咳嗽、咳痰、咯血为主，以胸痛、气闷、呼吸困难为主，患者夜间还有盗汗、午后发热以及消瘦、乏力等病症，若是能够在早期对疾病展开及时治疗，并且给予合理的方案，患者能够收获较好的治疗效果；但若是没有得到较好的预后，患者很容易出现其他并发症，常见的有：肺气肿、支气管内膜结核、支气管扩张以及肺不张等疾病，也会出现动脉粥样硬化等疾病，这类疾病的病变区域主要集中在人体双肺的上叶和肺部的下叶背段。单纯症状筛查因为其简单易行而备受关注,而且其无需特殊的设备,亦可进行系列性调查。但是,症状筛查的敏感性具有很大变异,因此,不同的调查研究之间的比较就有些困难。敏感性变异很大的原因包括数量的不同,时间和症状严重程度和筛查的标准不同,症状问卷的应答的可重复性不同,可能存在文化差异,宽泛的可信区间等。不同研究之间的比较受到不同参照标准的限制(阳性培养结果或显微镜检查,单纯的显微镜检查,或后续培养和(或)临床疾病随访印证)。从所有调查对象痰培养估计流行病学特征可能更为可靠,但是这样的研究结果较少。由于其较低的敏感性,单纯的症状筛查不能作为流行病学调查的首先方法。发现活动性病例,则可更有效地防止疾病的传播,因此,虽然单纯症状筛查的敏感性低但仍然被采用。胸部X线检查对肺结核影像学诊断的特异性远远不及细菌学检查,然而,胸部X线检查发现肺部异常阴影的机率远高于其他检查,无论是活动性还是非活动性肺结核,痰中细菌的检出率均不高,因而,胸部X线检查就成为检出肺结核感染的重要方法。肺结核的X线表现具有多样性,这主要是与结核病的基本病理学引起的组织变化有关,包括渗出性病变、干酪样病灶、增生性病灶等,这些病变可以同时存在,或是以其中一种病变为主。结核性病变经过一定的演变过程,病变可以发生溶解,进而出现空洞,并可出现支气管或其他部位的播散。肺结核的病变过程呈现复杂的演变,疾病的进展和修复可同时或先后共存,新的病变和老病灶参差不齐,大面积的肺组织破坏有可能引起肺的毁损,患者出现肺功能受损的症状和体征。支气管内膜结核可以引起局部的阻塞性表现,X线可呈现一时性肺气肿、局部肺不张,坏死性液化后空洞形成可有或无液平存在,空洞大小不一,或表现为张力性空洞,由于病变出现纤维化,空洞与肺有条索状影相连。肺结核病变或累及胸膜,由此而引起胸腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连。肺破坏性不可逆性病变,支气管扩张,广泛胸膜增厚,胸膜粘连,均易并发支气管、肺感染。晚期重症肺结核可发现肺动脉干增宽,肺动脉段凸出,中心肺动脉扩张,外周肺动脉细小,及心尖上翘(右心室增大)的肺心病X线征象。肺结核的X线影像学特点:(1)病变好发于肺上叶尖后段,下叶背段;(2)病变可局限,也可分布多个肺段;(3)病灶多灶性;(4)病变多形性;(5)病变性质多样性;(6)病变密度不均性;(7)支气管源播散性病变;(8)病变程度轻重不一致性。从肺部的影像学表现,结合患者的症状和体征,对于早期检出和诊断肺部结核具有重要的临床意义。对于流行病学调查,仍然需要考虑不同研究中“任意症状”标准的敏感性差异。与单纯的症状筛查相比,CXR筛查具有较高的敏感性和总体准确度,在其他一些研究中亦呈现较高的敏感性。一些研究中使用单独CXR筛查,发现任意的CXR异常对于怀疑TB有重要意义。选择一种简单经济、能够确诊的生物学标记检测可能会替代症状和(或)CXR筛查,但是目前尚无法实现。因此,采用症状和CXR相结合的筛查方法仍然是目前易于实行的方法。
总之，采用Ｘ线胸片诊断肺结核的正确率较高，具有较高的临床应用价值，临床实际工作中应做好肺结核的鉴别诊断工作，结合痰结核菌检查结果和患者的临床症状及体征，必要时行ＣＴ扫描检查，以提高诊断正确率，以免出现误诊和漏诊。
参考文献：
［１］杨大国．浅谈胸片在临床症状肺结核筛查的应用价值．2017.
［２］张晓丹，胸片在临床症状肺结核筛查的应用价值研究.2017.
论文作者:罗传会
论文发表刊物:《健康世界》2019年第09期
论文发表时间:2019/9/26
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