1，湖南环境生物职业技术学院 421005；2，衡阳市第一人民医院 421002
摘要：目的：本研究旨在以ABPM多个参数结合尿微量白蛋白，来观察贝那普利对伴微量白蛋白尿的原发性高血压患者的影响，从而优化和推广临床治疗方案。方法：入选2014年06月～2015年05月来院就诊18～60岁原发性高血压1级或2级的且伴微量白蛋白尿的患者109例，采用完全随机的方法分为2组，完成随访4月的患者共95例。A组予贝那普利10mg日一次；B组予氨氯地平5mg日一次。分别在第0、第2月和4月末随访，重点比较2组患者偶测血压、ABPM参数和UAER水平的变化，并进行统计学分析。结果：对于1级或2级原发性高血压且伴微量白蛋白尿的患者，贝那普利降低尿白蛋白的效果优于氨氯地平，且服药4月疗效显著优于服药2月，两组之间存在显著性差异，P<0.05。在降压幅度和平稳性方面，贝那普利与氨氯地平无明显差异，P>0.05。结论：对于1级或2级原发性高血压且伴微量白蛋白尿的患者，A组患者应用贝那普利能够有效地改善患者的偶测血压、ABPM参数和UAER指标，改善预后。因此，贝那普利在1级或2级原发性高血压且伴微量白蛋白尿的患者中值得应用与推广。
关键词：微量白蛋白尿；原发性高血压；血压监测；动态血压；贝那普利；氨氯地平
微量白蛋白尿（MAU）是肾脏功能受损和预测心血管事件风险增加的重要指标，尤其是对合并糖尿病的高血压患者。临床研究证明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可延缓肾脏疾病的进展，因此对肾脏损害患者具有一定的保护价值。与偶测血压相比，24小时动态血压监测（ABPM）与靶器官损害有更密切的关系。本研究结合ABPM多个参数和尿微量白蛋白，来探讨贝那普利对比氨氯地平的应用，对伴有微量白蛋白尿的1级或2级原发性高血压患者的动态血压和尿微量白蛋白的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2015年6月～2015年5月来院就诊18～60岁原发性高血压1级或2级的且伴微量白蛋白尿的患者109例，符合2005年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准和分类标准。其中失访14例，完成4月随访的患者共95例，其中男性51例，女性44例，年龄26～59岁，平均年龄（47.26±7.13）岁。采用完全随机的方法分为A组和B组2组，2组患者间年龄、性别、吸烟、饮酒、肥胖、非低盐饮食、血糖水平、血肌酐水平和血压分级水平无显著性差异（P >0.1）。
1.2血压和尿白蛋白排泄率（UAER）的测定
本研究采用采用国产美高仪动态血压监测系统，无创性携带式袖带法血压仪。受试者于早晨8：00-9：00开始行ABPM检查，袖带固定遵照血压测量标准中规定的方法。测量方法为自动测量，设置为06：00～22：00每15分钟测一次；22：00～06：00每30分钟测一次。记录仪贮存每次测量的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率值。数据处理：将数据输入微机，统计分析下述参数：24h平均收缩压（MSBP）、24h平均舒张压（MDBP）、收缩压变异系数（CVs）、舒张压变异系数（CVd）等参数。
偶测血压：采用标准台式水银柱血压计（上海医疗器械股份有限公司）。休息15分钟后采用标准水银血压计测量血压。
我们对20例病人同时采用晨尿和24h 尿检测UAER，对结果进行比较，发现其相关性为96％，表明检测UAER可以用晨尿替代24h 尿。本次实验均采用病人晨尿检测UAER，既简化了实验操作，同时达到准确测量的目的。采用散射比浊法检测尿白蛋白，通过BN-Ⅱ型全自动特种蛋白分析仪检测尿白蛋白排泄率，具有灵敏度高、操作简便、质量稳定、准确度好、经济实用等优点。
1.3观察指标
血脂、血肌酐、ALT、AST；尿常规，尿白蛋白排泄率（UAER）；偶测血压；24h平均血压，24h血压变异系数（CV）。
1.4 统计学方法
对两组研究数据进行分析和处理，并采用SPSS15.0统计学包进行计算分析。计量资料采用X±S表示，计量资料的比较采用ANOVA，计数资料的比较采用Chi-square检验。P﹤0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
口服药物前，贝那普利用药（A组）、氨氯地平用药（B组）2组患者的偶侧血压、24h动态血压各指标、尿白蛋白排泄率水平的差异无统计学意义（P >0.1）。
2.1、偶侧血压
①与治疗前相比，2组所有患者治疗2月与4月后的偶测收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均有显著下降（P <0.01）。②贝那普利较氨氯地平降低SBP、DBP的幅度无明显差异（P >0.05）。
2.2、24h平均血压值
①与治疗前相比，2组所有患者治疗2月与4月后的24h收缩压（MSBP）和24h舒张压（MDBP）均有显著下降（P <0.01）。②贝那普利与氨氯地平降低MSBP和MDBP的幅度无明显差异（P >0.05）。
3讨论
24h动态血压监测（ABPM）能准确反映24h内血压的动态变化规律，在高血压的诊断、预测靶器官损害及评价降压疗效等方面具有重要作用，且优于偶测血压（CBP）[1]。血压变异系数（CV）是指采用各时间段动态血压每小时血压下降值的标准差除以动态血压24h血压平均降低值，表示个体在单位时间内血压波动的程度。血压变异性（ABPV）即血压的波动性，常指一定时间内的血压波动程度。Hansen等[2]发现ABPV也是一个重要的预测心血管事件的指标，血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，且损害程度较变异性小者严重。国内研究[3]表明高血压病患者晨间ABPV与尿微量白蛋白含量均呈显著正相关（P < 0.001）。
微量白蛋白尿（MAU）和蛋白尿是慢性肾脏疾病进展的危险因素，亦是心血管事件的危险因素。有研究指出血压水平与早期肾功能受损正相关。Viazzi等[4]的研究进一步证实，血压水平是高血压患者早期肾脏损害的独立预测因子。尿微量白蛋白是是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标。2003年欧洲高血压指南将24h 尿白蛋白排泄率（UAER）30～300mg/24h作为肾脏损害的标准之一。Zamora等[5]学者认为，尿微量白蛋白是预测心血管事件发生的独立危险因素。国外研究也表明尿微量白蛋白使高血压患者心血管事件危险性增加，尿微白蛋白还与与左室肥厚、视网膜病有关。因此，尿微量白蛋白不仅可以作为独立而可靠的检测指标监测高血压患者早期肾损害，也是冠心病的独立预测因子和危险因素，早期检测并干预微量白蛋白尿具有重要的临床意义。
RAAS激活参与内皮功能受损，微量白蛋白尿，胰岛素抵抗和之后的心血管疾病和肾脏疾病的发生。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）阻滞RAAS，降压同时减少尿蛋白和（或）尿微量白蛋白，延缓肾脏疾病的发生和进展。ACEI可降低尿蛋白，改善肾功能，两者呈正相关。降低尿蛋白可延缓GFR的下降，减少发展为终末期肾病（ESRD）的风险。一系列临床研究表明，在高血压合并有或无糖尿病的患者，ACEI除了对控制血压有显效外，对降低尿微量白蛋白也有效。AIPRI、ESBARI研究证实：盐酸贝那普利具有超越降压以外的肾脏保护作用，其肾脏其肾脏保护作用可能与其降蛋白尿作用有关。
本研究表明，对于1级或2级原发性高血压伴微量白蛋白尿的患者，在降压幅度、降低收缩压和舒张压的平稳性方面，贝那普利和氨氯地平无明显差异。结合24h动态血压各参数，来探讨ACEI的降压疗效的类似研究，目前国内外也有类似报道，结果与本研究一致。本研究以ABPM多个参数结合尿微量白蛋白，来观察ACEI对伴微量白蛋白尿的原发性高血压患者的影响，对原发性高血压早期肾脏损害患者的临床治疗方案提供试验依据和新思路。
结语
综上所述，高血压是心血管疾病和肾脏疾病的主要危险因素。肾脏损害是高血压重要的靶器官损害之一。尿微量白蛋是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，是预测心血管事件发生的独立危险因素。24h动态血压监测反映血压的波动、变异和血压的昼夜节律，在高血压的诊断、预测靶器官损害和评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）除了对控制血压有显效外，也有效降低尿微量白蛋白，延缓肾脏疾病的进展。结合动态血压监测（ABPM）和尿微量白蛋白来研究和探讨ACEI对1级或2级原发性高血压且伴微量白蛋白尿的患者的影响，能够早期发现和预防心血管疾病和肾脏损害，为改善高血压患者生活质量和降低病死率提供新的思路和试验依据，进一步优化和推广临床治疗方案。
参考文献：
[1]Myers MG.Recent advances in automated blood pressure measurement.Curr Hypertens Rep. 2008.Oct；10（5）：355-358.
[2]Hansen TW，Li Y，Staessen JA.Blood pressure variability remains an elusive predictor of cardiovascular outcome.Am J Hypertens.2009 Jan；22（1）：3-4.
[3]何洪强，王幼敏．晨问血压变异性与高血压肾脏损害的关系，[J].现代中西医结合杂志，2006，15（16）：2208-2209.
[4]Viazzi F，Leoncini G，Ratto E，et al.Vascular Permeability，Blood Pressure，and Organ Damage in Primary Hypertension.Hypertens Res 2008；31：873–879.
[5]Zamora CR，Cubeddu LX.Microalbuminuria：do we need a new threshold? J Hum Hypertens. 2009 Feb；23（2）：146-149.
论文作者:黄琼1,汪玉辉2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/7
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