王颖
（江苏省荣军医院 江苏无锡 214000）
【摘要】目的：分析肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因，总结循证护理对策。方法：2011年1月～2015年10月，医院共有182例肿瘤患者留置PICC，按照PICC路径给予常规护理。结果：发生静脉炎52例次，导管堵塞11例次，导管相关性感染8例次，血栓形成11例次；血栓形成11例次，涉及患者8人，其中10例次同时表现为同侧手臂、手疼痛肿胀感，7例次患者臂围明显增粗，1例次无明显症状表现，抽回血时有明显阻塞感；采用抽吸方法吸出血栓2例次，采用尿激酶溶栓8例次，1例失败拔除导管。结论：肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因较复杂，静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素，年龄、制动、原发性高凝状态、肥胖、创伤、炎性肠道疾病、粗暴操作、穿刺失败、回血时间过长等是高危风险因素，需规范穿刺、送管、封管、输液操作，筛查高危因素，控制可供因素，对于高危患者主动给予抗凝药物。
【关键词】PICC；静脉血栓；肿瘤
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）01-0187-02
我国恶性肿瘤发病率逐年上升。化疗是治疗恶性肿瘤常用手段，外周中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Cather，PICC）是一种长期静脉输注手段，操作简单、安全、高效，具有对血管损伤小、适应性强、留置时间长等优点，是恶性肿瘤化疗主要输液手段[1]。但PICC是一种创伤性技术，不可避免存在相关并发症，静脉血栓形成是PICC常见并发症，血栓形成危害较大，直接影响输液安全性，影响PICC留置时间[2]。高质量的护理是预防PICC相关静脉血栓形成的重要方法，但目前关于PICC致静脉血栓护理研究较少，尚无规范的护理路径可供遵守。2011年1月～2015年10月，医院共有182例肿瘤患者留置PICC，现报道如下，总结护理经验，分析PICC所致静脉血栓发生原因，总结护理经验。
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1.资料及方法
1.1 一般资料
本组182例患者，其中男108例、女74例，年龄36～79岁、平均（54.8±11.9）岁。肺癌43例、胃癌31例、乳腺癌28例、其它80例。
1.2 方法
置管前，对穿刺部位及其周围皮肤进行消毒，预消毒无菌包，之后正式消毒，彻底消毒，预防细菌通过穿刺部位随导管进入患者体温。待干后，进行穿刺，一般取舒适体位，如卧位，穿刺前需预防血管痉挛，做好防寒保暖。置管动作需轻柔缓慢，送管时，以生理盐水冲洗手套。置管成功后，固定导管，以透明敷料无张力粘贴进针部位。部分患者选择特制小方巾覆盖穿刺点，外加3M透明敷料，弹性绷带加压包扎。延长管固定采用S或C型与圆盘仪器固定，采用正压封管，脉冲式封管，10ml以上注射器操作，动作轻柔，避免暴力动作。置管成功后，记录置管时间、导管型号等信息、穿刺过程、静脉选择、置入体内长度、剩余导管长度。定期观察患者体质，测量置管肢体臂围，及时发现穿刺点感染等并发症。建立输液档案，加强输液时监护，若见异常及时通报，对症处理。
2.结果
发生静脉炎52例次，导管堵塞11例次，导管相关性感染8例次。发生血栓形成11例次，涉及患者8人。11例次血栓形成，其中10例次同时表现为同侧手臂、手疼痛肿胀感，7例次患者臂围明显增粗；1例次无明显症状表现，抽回血时有明显阻塞感。出现血栓后，采用抽吸方法吸出血栓2例次，其余9例次均采用尿激酶溶栓，成功8例次，1例失败，不得不拔除导管，置管后第76日。
3.讨论
3.1 PICC致血栓形成原因分析
PICC致静脉血栓形成原因较复杂，与个人体质、穿刺手法有关，在相同的置管、护理条件下，个人体质如血液情况、是否为血栓体质直接影响血栓发生风险。
3.1.1理论分析 关于静脉血栓，普遍认为静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。
（1）首先：PICC是一种侵入性操作，导管不可避免损伤血管内壁，特别在导管末端可能出现反复机械性血管损伤，静脉血管损伤，会发生免疫应答反应，诱导相关凝血物质活化，抑制抗凝机制，使静脉内膜处于促凝状态[3]。
（2）其次：正常血流一般为脉冲血流，但血流速度减慢时，血流多为湍流血流，血栓易起源于血流缓慢处，导管末端可形成湍流，此处易出现红细胞沉积，使瓣膜局部处于低氧状态，促凝血因子积聚。此外肿瘤患者运动量显著下降，常出现心肺功能障碍，血流进一步趋缓，这些都增加血栓形成风险。
（3）最后：血液高凝状态是导致血栓形成的主要生物学机制，其主要通过内源性组织因子凝血途径，激活一系列凝血因子和酶原促凝，恶性肿瘤患者常伴有凝血物质激活与释放异常。
3.1.2 危险因素
（1）主要内在危险包括：年龄、制动、原发性高凝状态、肥胖、创伤、炎性肠道疾病等。肿瘤患者中不乏高龄者，高龄者静脉血栓发生风险明显上升。化疗患者活动量明显减少，化疗需卧床，静脉血液回流不畅，静脉血栓发生风险明显增加。恶习肿瘤患者常伴有其他基础疾病，因化疗、饮食不调等原因，肠道炎性疾病发生率显著上升，疾病活动激活凝血系统，导致静脉血栓[4]。
（2）主要外在危险因素：粗暴操作、穿刺失败、回血时间过长等。穿刺、送管时粗暴操作，操作血管内壁损伤，刺激产生血栓。封管、输液不当至端口血流不畅、湍流形成。
3.2 PICC静脉血栓形成护理
3.2.1预防护理
（1）规范操作：规范穿刺、送管、封管、输液操作，穿刺、送管时动作需轻柔，尽量保证一次性成功，以肝素钠封管，预防负压形成，合理应用肝素帽，每次输液前抽回血检查是否存在血栓。
（2）控制可控制危险因素：①进行健康教育，明确输液时需注意事项，禁止患者擅自关闭输液阀导致回血时间过长；②避免患者制动时间过长，在输液时适当调整体位、肢体位置，避免僵直；③化疗间隔期，可适当运动，加强生活管理，改善体力状态，增强心肺功能；④加强饮食控制，控制血脂，降低血液粘稠度；⑤保证液体供应，降低血液粘度；⑥输液后，抬高输液肢体，以降低静脉血流障碍；⑦戒烟酒[5]。
（3）主动用药：进行凝血功能指标监测，对于高危者，给予阿司匹林等抗凝药物。
3.2.2鉴别发现 测量同侧手壁围，问询患者有无疼痛、肿胀、麻木、皮肤变色等症状表现。对于反复发生堵管者，开展超声监测，当静脉血栓形成时，非栓塞部位血流信号多为不随着呼吸运动变化的连续性血流频谱信号，彩超显示可见血流充盈缺损。
3.2.3主动处理 出现血栓后，采用抽吸方法尝试吸出血栓，若无效，给予尿激酶溶栓，若仍未成功，需拔管。
3.3 小结
肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因较复杂，需规范穿刺、送管、封管、输液操作，筛查高危因素，控制可供因素，对于高危患者主动给予抗凝药物。
【参考文献】
[1]姚莉芳.PICC在肿瘤患者化疗中的临床应用及护理[J].中华全科医学，2010，8(9):1203-1204.
[2]黎余余.经外周静脉置入中心静脉导管在肿瘤患者护理中的问题及对策[J].临床合理用药，2014，7(5):160-161.
[3]李彩云,柴长梅,曹庆荣.肿瘤化疗患者PICC置管后常见并发症的原因分析及护理对策[J].临床护理杂志,2011,11(5):22-25.
[4]富琦，张晨曦，杨国旺等.恶性肿瘤凝血指标临床分析及其血瘀证的相关性[J].中医杂志，2011，52(23):2024-2025.
[5]庞晓军，黄玉珍，何显科等.经外周静脉置入中心静脉导管临床应用的研究进展[J].现代预防医学，2013，40(10):1969-1971.
论文作者:王颖
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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