顽固性咳嗽是咳嗽的一种特殊表现形式，其特点是咳嗽症状较重而且持续时间较长，治疗效果不理想，顽固难愈。多见于感冒之后，为临床常见病，同时也是临床疑难病。现代医学认为，此种咳嗽的发病机制可能与细菌、病毒、支原体、衣原体等病原体作为变应原引起气道变应性炎症等因素有关。常用的镇咳药、抗组胺药等临床治疗效果往往不尽如人意。1 临床表现 咳嗽持续时间半个月到2个月，甚至多达数月，多见干咳或阵发性呛咳，有的白天咳嗽症状明显，而较多病例的咳嗽则发生在夜间或清晨。如有咯痰，多为白色粘液样痰，且难以咳出，常通过一阵剧烈咳嗽，痰出方使咳嗽暂获缓解，咳嗽常由说话、饮食及闻异味或油烟而诱发。部份病人可伴气紧、咽干，声嘶、自汗，畏风寒等症，舌质多淡红、苔多薄白，脉多浮滑或弦紧，部分病例曾有类似咳嗽的反复发作史。血常规检查多正常，或有中性粒细胞轻度增高；两肺听诊多无明显异常，或有呼吸音增粗；肺部X线摄片多见肺纹理略粗。2 病因阐析 顽固性咳嗽多因外感失治、误治，从而导致风寒闭肺、痰浊阻肺，肺失宣降，肺气上逆而成。金元医家刘完素在《河间六书·咳嗽论》中言:“寒、温、燥，湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”说明六淫之邪最易侵表犯肺，致肺气郁遏不宣，清肃之令不行而发为咳嗽。程钟龄也特别重视风寒为患，提出“咳嗽之因，属风寒者十居其九”。此皆说明风寒是外感咳嗽之中最常见的病因。因而，外感咳嗽的治疗可用辛温宣肺、化痰宁嗽之法而数剂见安。然而由于失治、误治，迁延日久而致顽固缠绵者往往有之。故临床上，经常遇到久咳患者，经多种治疗乏效，而作各种常规化验检查，以及X线检查，往往无明显异常可见，病程少则半月，多则有达数月者。通过详询病史，可发现多数患者病初都滥用抗生素，或者过早投用了寒凉中药，比如桑叶、菊花、金银花、连翘等药。张景岳曰：“大抵治表邪者……最忌寒凉收敛之剂”，此正如《素问·五脏生成篇》中所谓“肺欲辛”者是也。若因辨证不明，误治、失治，误用寒凉之药，从而使得风寒之邪留恋不去，伤及肺阳，气机痹阻则胸闷；风邪上干则咽痒、咳嗽频急；治节失司，津聚水泛，则咳痰；且每于咳痰后邪有出路，郁滞暂解，则咳势亦随之暂减。3 治法小议 咳嗽治疗，初起得法尤为重要。咳嗽治疗宜早，尤其贵在得法。程钟龄提出 “初治必须发散”，且明确指出“不可过散”。不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺为娇脏，不耐寒热，攻击之剂概不任受。对于外感咳嗽而言，发病之初“若小寇然，启门逐之即去也”；但若治疗失当，则易致迁延不愈成顽症。顽咳日久必正虚，所以治疗上既要祛除外感余邪，又要扶助肺系正气，即不能单纯地宣发祛邪以伤正，又不能一味地敛肺补涩而滞邪，应宣散与润养并施，驱邪与扶正并举。4 遣方用药 程钟龄针对咳嗽发病特点及肺脏特性，苦心揣摩，所创制的止嗽散是的对之方。原方以桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前各二斤，甘草十二两，陈皮一斤，共为末，每服三钱，开水调下。此方药只七味，且药量极轻微，但经临床运用，取效甚广。现在临床多改为汤剂服用，通过临床验证，本方辨证加减治疗顽固性咳嗽疗效确切，效果显著，一般5-7剂见效，最多用至15剂。止嗽散以紫菀、百部为主药。紫菀，苦温，可温肺下气、消痰、止咳。《本草正义》中指出，紫菀专能开泄肺郁，定咳降逆，无论为寒为火，皆有非此不开之势；百部润而不燥，能开泄降气，凡咳皆可用之，同时认为止嗽散之所以能治疗咳嗽，功效显著，其中紫菀、百部二味药，可宣通肺气，功不可没。紫菀，百部配以荆芥之升散、桔梗之宣肺、白前之平逆降气、陈皮之降逆化痰、甘草之调和诸药，全方药效温润平和，不寒不热，既无须担心用药过当，又有开门驱邪之功。故服用本方之后，外邪易散，而肺气得宣，从而咳嗽自止。诚所谓“药不贵险竣，惟期中病而己”。 全方能宣通肺气，温润相宜，宣肃得当，有升有降，用于治疗风寒恋肺之久咳甚为合适。临床上，患者症状虽有相似，但又各有不同，故尚需随症加减运用。若咽痒甚，时有畏风恶寒者，可加苏叶、桂枝、防风等；若咳甚似喘，加麻黄，僵蚕等；痰多清稀加干姜、茯苓；若痰稠难咯者，可加法半夏、炒苏子、炒莱菔子等以祛其痰；若兼夹热邪伤肺，可加黄芩、鱼腥草清其肺热；若燥邪伤肺，口干无痰者，可加瓜蒌仁、浙贝母、知母、柏子仁以润其燥；若肺气不足，体虚易感，可加黄芪、炒白术等以补肺固表。若年事已高，形神衰惫，可配服金匮肾气丸等。另外若属外感咳嗽移于五脏六腑者，亦可以止嗽散加减治之。比如，咳嗽兼见两胁作痛者属肝脏，可加醋柴胡、炒枳壳等疏肝理气止痛；如咳嗽兼面红、便秘口渴者，属阳明，可加大黄、石膏清解阳明之热。典型案例分析：孙某，女，27岁，患者于2017年2月21日就诊，主诉咳嗽反复发作一年余加重三月。患者一年前，怀孕期间受凉后出现咳嗽。开始以干咳为主，因处孕期未能正规服药治疗，近三月咳嗽加重，咯吐白痰，伴见咽痒，口干，纳食尚可，大便溏，舌淡红苔薄白腻，脉细数。此证属风痰束肺，肺气失宣，治以疏风宣肺，化痰止咳，处方7剂如下：炙紫菀 10g , 荆芥 10g，炙百部 10g，杏仁 10g，苏子 10g，炒枳壳 10g，炒白术 10g，白芍 10g，桂枝 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g。后随访，服药后咳嗽治愈，但2017年3月10日不慎受凉后，咳嗽又作，吐痰较少，原方续服后得解。方义分析：方中荆芥、桂枝疏风宣肺；炙紫菀、炙百部、苏子、杏仁共用以润肺化痰止咳；白芍配桂枝，调和营卫，开中有合；茯苓、炒白术健脾化痰；炙甘草调和诸药。3 讨论：为了减少外感后顽固性咳嗽的发生，首先我们要适量运动，增强体质；戒烟；平时要适寒温，尤其是季节交替之时，更需注意，不给外邪可乘之机；饮食宜清淡，勿过食辛辣肥腻之品，致痰浊内生；作为医生，要杜绝滥用抗生素；在发病早期，要辨证准确，用药及时得当，方不致延误病情。本文所讨论之咳嗽多指外感后出现的咳嗽，对于肺癌等重病所致的顽咳，止嗽散虽无法治愈，但也有一定缓解症状的作用。
论文作者:张仁岗
论文发表刊物:《中国保健营养》
论文发表时间:2019/10/10