（黑龙江省七台河市中医医院 病案室）
摘要：随着医疗科技的快速发展，我国的病案信息管理工作有了较大进展。病案信息不仅在医疗、科研、教学、医疗纠纷、医院管理及医疗保险等方面发挥着至关重要的作用。本文从病案信息的应用价值及病案管理的发展方向两方面进行阐述，以期为病案信息管理工作提供参考。
关键词：病案信息；应用价值；发展方向
肝肾阴虚型绝经前后诸证临床效果分析病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，这些功能在医院中具有不同的应用价值。其中一部分病案资料本身就具有信息的特征，而另外一部分则需要通过加工才能具有信息作用，主要是一些管理信息[1]。
1病案信息的应用价值
1.1医疗价值
病案在医疗方面最主要的作用是备忘，没有一个医师可以永久记住一个患者的健康历史，尤其是一些疾病及诊疗情况的细节。所以没有病案就无法进行确切的诊疗活动，也就无法维持医院工作的正常运转。
1.2临床研究与临床流行病学研究价值
病案对临床研究及临床流行病学研究具有备考作用。临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。临床流行病学的研究则对案例相关性的研究，对疾病在家族、在人群流行、分布的研究。病案要想更好地服务于这一目的，必须有计划地收集相关的信息，建立好的索引系统[2]。
1.3教学价值
由于年龄不同，体质不同，对疾病的反映也不相同，所以没有任何两个患有相同疾病的患者的临床表现会完全相同。病案作为教材的优势还在于其实践性，记录着人们对疾病的认识、辨析及治疗的整个过程。
1.4医院管理价值
近年来，人们逐渐意识到病案在医院管理中的价值。病案的管理作用通常是要通过对病案资料的统计、加工才能发挥出来，如住院病种的变化，门诊量的增减，住院天数的长短，医疗资源的消耗，医疗费用支出的多少，医疗质量的高低等。统计、分析这些变化的原因，对医院评价管理质量、制定管理目标具有重大的意义。
1.5医疗付款凭证价值
随着我国医疗改革的深入，基本医疗保险制度、商业医疗保险在我国的开展，病案在医疗付款方面有了新的作用——凭证作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若病案丢失，在医疗付款中失去了凭据，将会遭到全部拒付；若医嘱中记录了抢救费，则病案记录中必须有抢救记录；如果医嘱中收了CT检查费，则病案中必须有CT检查报告[3]。这对病案记录保管的完好性、完整性等提出了更为严格的要求。
1.6医疗纠纷及医疗法律依据价值
医院是以患者为医疗对象，极易出现医疗意外、医疗事故，产生医疗纠纷甚至法律事件。在病案中，有一系列患者或家属签字文件，如住院需知、手术同意书、危重病情通知书等。这些文件赋予医院某种权力，具有法律作用。除了患者及家属签字文件外，病案记录本身也具有法律意义，记录了医务人员的诊治过程，一旦患者向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，即提供医院“无过错”的证据。若病案记录不完整、不恰当、不准确、有不合法的修改等，在法庭上都将是不利的证据，提供不出病案后果则更为严重。
1.7历史价值
病案记录了人的健康历史，也记录人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可反映某一历史时期的历史事件。如现在不少人到医院要求提供其出生记录，以作为移民到国外的证件。又如有人利用病案来研究妇女在某一时期内的与男人的地位差别。
2病案管理的发展方向
2.1广泛、深入地涉及医院经营管理
医院管理的一个主要工作是经营管理，而病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、医师工作量的多少、水平的高低、病种费用的比较、住院病种情况等。专业的管理者懂得向科学管理转化，即利用病案信息进行医院的经营管理。
2.2涉及医疗纠纷及法律案件
在医疗纠纷及法律案件中，如果医院要说明无过错或仅有轻微过错时，“举证倒置”的法律要求使医院承担举证责任，而证据大都存在于病案中。在新形势下，医院不得不规范医疗行为，包括病案记录的规范化，同时还要加大医疗质量控制的强度。
2.3病案管理向卫生信息管理方向发展
目前，我国医院的病案信息加工基本上限于病案首页。病案信息还可以与其他管理信息相结合，还存在丰富的信息有待开发，以产生更大的信息价值。病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。电子病案概念应当是无论患者在医院的任何专科治疗，都可以获得在医院各部门治疗的医疗信息；电子病案有警示系统，当出现不正常的化验报告时或药物配伍有禁忌时，计算机可以发出警告；电子病案系统还应当有电子资料库的支持，连接到一些电子图书、杂志资料库。当需要了解某种病的最新诊断、治疗方法时，可获得参考资料，循证医学的方法可以直接引入病例治疗[4]。实施电子病案在技术上没有困难，它的瓶颈是标准、观念和录入，当然经费也是一个非常重要的因素。
2.4对传统纸张病案及索引的电子化加工
在对新信息进行收集、加工和管理的同时，对以往保存的传统资料也存在加工管理、快速传输的要求。因此，一些过去的记录还有待电子化，如患者姓名索引的计算机录入，纸张病案的影像扫描贮存等[5]。
2.5病案信息管理向专业化全面性发展
病案管理是基本管理，信息管理是高层管理。后者需要更高级的加工、管理手段及专业知识、技能。信息管理离不开计算机技术，分类管理需要相关的知识，如基础医学知识、临床医学知识、流行病学知识及分类本身的规则等。
3小结
我国病案信息管理发展迅速，但不平衡。病案信息的作用已不仅局限于传统的医疗方面，它的作用已经得到扩展、延伸。病案管理的发展趋势正逐步向信息化管理，向计算机化方向发展。原始病案资料在许多时候已不能满足各方面的要求，因此需要对病案内的资料进行信息的加工和管理[6]。今后病案管理的发展将更为广泛。从管理上加大质量监控力度，发挥网络优势，建立高效的检索查询体系，落实规章制度，保障病案信息实现资源共享，可有效提高病案信息质量及使用效率，所以规范化管理是发挥病案信息价值的关键。
参考文献
[1]何金颖.病案统计在医院管理中的价值与探讨[J].中国医学创新，2013，（16）：144-145.
[2]张俊梅，李梅，刘丽梅，李国栋.病案信息在医院管理中的应用现状分析[J].临床医药实践，2015，（11）：878-880.
[3]宋梅.探讨病案信息的应用[J].中国病案，2013，14（8）.
[4]钟倩君.浅谈医院病案信息管理体会[J].中国民族民间医药，2012，（11）：138.
[5]严金燕，冯雪莲，李文艳，邹剑.病案信息挖掘在医院管理中的应用与研究[J].中国病案，2013，（3）.
[6]郭银珠.病案信息的利用与开发[J].医药前沿，2013，（34）.
论文作者:单玉丽
论文发表刊物:《航空军医》2018年22期
论文发表时间:2019/1/22
标签：病案论文; 信息论文; 医疗论文; 医院论文; 价值论文; 作用论文; 信息管理论文; 《航空军医》2018年22期论文;