瘢痕子宫阴道分娩的相关因素与临床价值
魏新玲
(湖北省荆州市监利县人民医院龚场分院;433301)
【摘要】目的：探讨剖宫产后再次妊娠阴道分娩的安全性，保障母婴安全。方法：通过评估瘢痕子宫在妊娠期和阴道试产过程中的主要危险因素，以及超声评估子宫瘢痕破裂风险、测量子宫瘢痕形态和子宫下段厚度。结果：只要严格遵循疤痕子宫阴道分娩（VBAC）临床指南，严格掌握VBAC的适应证和禁忌证，剖宫产后阴道试产是安全的，并不会增加子宫破裂的风险。结论：严格掌握瘢痕子宫阴道分娩的适应证与禁忌证，加强围产期管理提高瘢痕子宫再次妊娠妇女VBAC的成功率，降低剖宫产率而减少瘢痕子宫再次妊娠的发生率，对保障母婴安全，促进自然分娩将起到积极的作用。
【关键词】疤痕子宫；阴道分娩；相关因素；临床价值
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0417-02
近年来，我国剖宫产率一直上升居高不下，随着国家二胎政策的开放，越来越多的人选择生育二胎。第一次生育时采取剖宫产分娩的母亲再次妊娠能否经阴道分娩已成为育龄妇女及产科医生关注的问题。目前，瘢痕子宫已经成为剖宫产的第一位因素。这就要求我们必须采取一切促进自然分娩的措施，包括剖宫产后阴道分娩（VBAC）。事实上在做好有效评估的前提下，严格把握VBAC的指证，其成功率可达60－80%，对降低剖宫产率及改善母儿预后是有帮助的。本文结合相关文献就有关瘢痕子宫能否阴道分娩的相关因素与临床价值做如下分析探讨。
1.瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的风险
VBAC中的主要风险是子宫破裂，包括：完全性子宫破裂和子宫瘢痕裂开两种情况。事实上，很难准确统计瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率，且大部分子宫瘢痕裂开并没有明显的症状和体征，这部分患者往往会被漏诊。
2.瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的相关临床因素
VBAC中发生子宫破裂的相关因素包括;孕周、孕妇年龄、分娩间隔时间、妊娠间隔时间、子宫切口缝合技术、出生体重，之前是否阴道分娩、引产、种族、妊娠期高血压、子痫前期、双胎妊娠、产程进展和分娩镇痛药物使用剂量等。其中以妊娠间隔<6个月，胎儿体重≧4000g，剖宫产次数≧2次，前次剖宫产切口为子宫体部纵切口或“T”切口，引产和大剂量使用缩宫素等因素最为密切。
3. 超声评估子宫瘢痕的方法
超声测量是一种简便、可重复、安全评价子宫破裂风险的技术。既可直接测量子宫瘢痕形态，也可测量子宫下段厚度（包括子宫下段全层厚度和子宫肌层厚度）；可以经腹测量也可以经阴道测量，连续测量3次，取平均值。有资料显示对非孕期的瘢痕子宫妇女经阴道超声测量瘢痕缺损对预测再次妊娠发生子宫破裂或瘢痕裂开的风险有意义，发现一次剖宫产瘢痕残存肌层的厚度<2.2mm,两次或两次以上剖宫产瘢痕残存肌层的厚度<1.9mm再次妊娠发生子宫破裂或瘢痕裂开的风险要相对高些；孕期子宫下段厚度与疤痕裂开有相关性，有助于预测VBAC的子宫破裂风险。预测子宫瘢痕裂开的界值为：子宫下段全层厚度2.0-3.5mm，子宫下段肌层厚度1.4-2.0mm，当小于上述界定值时则子宫破裂或是疤痕裂开风险增加。
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4、瘢痕子宫阴道分娩的适应证与禁忌证
4.1 VBAC的适应证：
1）在具备较好医疗设备、能随时手术、输血、抢救的医疗机构实行VBAC；2）前次剖宫产指征不复存在又未发现新的剖宫产指征；3）单活胎妊娠；4）前次剖宫产切口为子宫下段横切口且术后愈合良好；5）胎儿体重大小适中（<4kg）；6）距前次剖宫产时间>18个月；
7）既往分娩无子宫破裂史；8）孕周>35周；9）临床显示骨产道正常，无头盆不称；10）无严重的妊娠并发症及合并症；11）无再次子宫损伤史及子宫手术史；12）产前超声测量孕妇子宫下段瘢痕达3mm以上，孕晚期子宫下段厚度达2.0mm以上。
4.2 VBAC的禁忌证：
1）不具备良好医疗设备的机构；2）前次剖宫产发生感染或伤口愈合不良；3）前次剖宫产指征依然存在或出现新的指征；4）前次剖宫产为子宫体部纵切口或“T”形切口；5）剖宫产次数≥2次；6）有再次子宫受损或子宫手术史；7）胎儿体重≥4kg；8）先兆子宫破裂或可疑子宫破裂。
5、围产期管理提高VBAC成功率的要素
5.1 加强孕期宣传教育工作。使瘢痕子宫孕妇了解孕期风险并定期进行产前检查、产前评估，孕期管理，降低高危因素等增加手术风险因素的管理。
5.2 阴道分娩前的准备。加强宣教，增强孕妇阴道分娩的信心，消除心理因素的影响。超声确认子宫瘢痕厚度及愈合情况，征得孕妇及家属同意，阴道试产过程中严密监护，同时做好手术准备，阴道分娩过程中一旦出现剖宫产指征，应立即手术。
5.3 建立瘢痕子宫产前预测改良评分法。参考《头位分娩评分表》及《bishop评分法》，设计一套瘢痕子宫的产前预测改良评分法，每个产妇在产程中根据进展情况评分2-3次，以便及时处理异常情况。
6、降低剖宫产率从而减少瘢痕子宫再次妊娠发生率的要素
1 ）严格掌握剖宫产手术指征；2 ）强化产科医生围生医学技术培训；3 ）规范产程处理；4 ） 减少非医学指征的剖宫产率（CDMR）：具体可以从这几个方面来降低CDMR：1）加强孕期宣传教育工作；2）开展分娩镇痛及导乐分娩的普及；3）建立合理有效医学评价体系；4）加强医务人员自身专业技术培训，由于剖宫产技术的广泛应用，致使产科医师处理难产的能力下降，实施阴道助产的机会减少，导致产科医师的阴道助产水平整体下降，因此提高年轻医师自身职业技能已不容忽视；5）降低CDMR的医保覆盖率；6）加强行政监控管理和社会支持。
7.结论
只要严格遵循VBAC临床指南，严格掌握VBAC的适应证和禁忌证，剖宫产后阴道试产是安全的，并不会增加子宫破裂的风险；单纯依靠临床指标并不能准确预测阴道试产过程中子宫破裂风险；超声技术可用于评估非孕期子宫瘢痕和妊娠期子宫下段厚度，非孕期较大的子宫瘢痕缺损和妊娠晚期较薄的子宫下段厚度与子宫破裂发生有关；但目前尚无超声测量子宫瘢痕的专家共识，也没有具有临床推荐价值预测子宫破裂的界值；未来需要更大样本量、更科学的临床研究证据支持超声测量子宫瘢痕预测再次妊娠子宫破裂的风险。但为了减少瘢痕子宫再次妊娠的发生，应从初产妇剖宫产率控制抓起，这是我们每个产科医生都应肩负的责任。
参考文献:
[1]凌萝达，顾美礼主编，头位难产，重庆出版社，1990；
[2]谢幸，苟文丽主编，妇产科学，北京人民卫生出版社，2013年3月第8版；
[3]牛建民，洪婧负，实用妇产科杂志，2014-30卷-8期，2015-31卷-2期。
论文作者:魏新玲
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/15
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