汉寿县人民医院十五病室 湖南汉寿 415007
【摘 要】目的 讨论米多君联合西洋参及米多君联合左卡尼丁在透析低血压患者中的疗效。方法 将本院2013年5月至2018年5月本院60例血液透析中出现低血压的患者，分为米多君对照组、米多君+含服西洋参治疗组、米多君+左卡尼丁注射液组常规治疗3个月，观察三组患者血压下降情况及副作用。结果 三组患者血液透析过程中出现低血压的几率变小，血压下降程度有所好转，两组治疗组较对照组疗效对比有显著差异（P＜0.05）。结论 盐酸米多君+西洋参及米多君+左卡尼丁注射液治疗尿毒症患者透析中低血压效果明显，值得推广。
【关键词】盐酸米多君；西洋参；左卡尼丁；尿毒症；血液透析；低血压
中华医学会肾脏病学分会主任委员刘志红院士2013年9月在《自然综述肾脏病学》刊发的介绍我国肾脏病学发展现状的综述显示，我国CKD患者约1.12亿。目前我国需要治疗的尿毒症患者约300万，且以每年约10%的速度递增。其中绝大部分尿毒症患者接受血液透析治疗，血液透析作为尿毒症患者的一种有效治疗手段在临床中应用广泛。而多种原因导致患者透析过程中出现低血压，不仅影响透析效果，严重低血压可直接危及患者生命。静脉滴注生理盐水、静脉推注50%葡萄糖及低温高钠的透析模式均对透析过程低血压有较好疗效。对于上述处理仍无效的透析患者，笔者发现米多君联合含服西洋参片或加用左卡尼丁注射液治疗疗效较好。本文主要讨论三组疗法在本院血液净化中心的应用情况，讨论其疗效及安全性。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机选取2013年5月至2018年5月透析时间超过1年且50%透析次数中出现低血压的尿毒症患者60例，排除外伤、多发性骨髓瘤及恶性肿瘤相关性肾病导致的尿毒症。60例患者中慢性肾炎15例，高血压肾病6例，糖尿病肾病21例，多囊肾8例，LN3例，梗阻性肾病6例，紫癜性肾炎1例。入选者随机分为米多君对照组（A组）、米多君+含服西洋参治疗组（B组）、米多君+左卡尼丁注射液组（C组），每组患者20例。A组男性13例，女性7例，年龄最大85岁，最小20岁，平均年龄（56.55±12.8岁）；B组男性12例，女性8例，年龄最大86岁，最小27岁，平均年龄（58.6±11.7岁）；C组男性14例，女性6例，年龄最大84岁，最小26岁，平均年龄（59.3±12.3岁）；所有患者透析过程中出现不同程度低血压（收缩压下降超过25%，或舒张压低于60mmHg或透析过程中平均动脉压较基础值下降超过30mmHg）。三组患者在性别、年龄、血红蛋白、肾功能、血清白蛋白、血压、超滤量等方面比较，差异无统计学意义。三组患者均进行纠正肾性贫血、低蛋白血症等治疗，使血红蛋白高于90g/L，血清清蛋白高于35g/L时进入临床观察阶段。
1.2方法
所有患者采用低温高钠或可调钠透析模式，每周透析2-3次，每次透析超滤量不超过3500ml。三组患者每次透析前1小时口服盐酸米多君5mg，治疗组透析开始时反复西洋参片2-4片（1.125g/L，总剂量不超过10g）。若透析过程中出现低血压可加服米多君5mg，并常规静滴生理盐水100-200ml。密切观察患者的血压情况，记录患者透析前，透析后2小时及下机时血压情况。治疗3月后与治疗前血压情况对比。总结透析过程中血压下降的幅度，患者心率变化、超滤量及透析坚持时间。
1.3疗效评判标准
低血压改善情况的评判分为：显效、有效、无效。收缩压较治疗前升高大于20mmHg为显效，10-20mmHg，且无低血压症状为有效，不足10mmHg或不能改善症状为无效（见表1）。
1.4 统计学方法
EXCEL建立数据库，采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料均以均数±标准差表示，采用t检测，P＜0.05为具有统计学意义。
表1 3组患者治疗后收缩压比较[n（%）]
注：与A组对比aP＞0.05；与B组对比bP＞0.05；与A组对比cP＜0.05。
2 结果
2.1 对照组治疗3月共透析613次，米多君+西洋参治疗组治疗3月共透析609次，米多君+左卡尼丁组治疗3月共透析611次，临床疗效结果如表2。
3 讨论
透析相关性低血压是血液透析患者常见并发症，常规发生率为10%至40%[1]，其发生原因主要是有效血容量减少、血浆渗透压变化、血管阻力下降、血浆活性物质减少、继发性肾脏淀粉样变以及自主神经病变等，其中心排血量减少、血管阻力下降被证实是血液透析中低血压发生的重要原因。低血压的发生导致透析中断或提前结束透析，影响透析效果，增加患者痛苦，降低透析依从性，且增加医护人员工作量。严重的低血压甚至可导致卒中及内瘘堵塞，增加患者病死率及经济负担。目前临床上常用的预防低血压方法如严格控制入水量，争取透析间隔体重增加小于1千克；控制超滤量，占干体重3%-5%；避免透析过程中尤其是透析下机前2小时内进食。透析中采用低温可调钠透析模式或单纯超滤与透析治疗相结合的序贯治疗。低温可调钠透析能够有效改善透析过程中的收缩压水平，减少低血压症状的出现[2]。而单纯超滤联合血液透析序贯疗法对血液透析过程中的血液动力学具有稳定作用，可有效预防透析低血压，并提高血液透析效率[3]。对于上述处理仍效果欠佳的透析低血压患者，我们可考虑加用盐酸米多君、左卡尼丁及西洋参含片等药物治疗。
盐酸米多君常用于治疗体位性低血压，在透析患者低血压的处理中亦广泛应用。其主要作用于小动脉及静脉容量血管，使血管收缩，外周血管阻力增高，促进静脉回流，心输出量增加，改善交感神经功能，从而升高血压[4]。我们临床工作中发现单独应用米多君治疗透析过程低血压疗效欠佳，对于部分患者不能取得良好的效果。现代医学研究证明西洋参含有多种人参皂甙，具有增强心肌收缩力、改善心肌缺血和再灌注损伤等作用[5]，药理学研究[6]发现其有抗休克、中度兴奋生命中枢及保护心血管等作用。汤学宇等人研究左卡尼汀对透析中低血压患者微炎症和血压的影响，发现左卡尼汀可明显改善存在透析中低血压的维持性血液透析患者的微炎症和血压，可作为一种长期治疗药物[7]。
在我们的临床研究中发现，透析前静滴人血白蛋白提高患者胶体渗透压对于透析过程中顽固性低血压患者有一定疗效，但人血白蛋白价格高昂，不但增加患者经济负担，增加药品比例，且有感染风险，在临床使用受限。左卡尼丁及西洋参价格相对低廉，多位学者临床研究发现其对治疗老年患者透析低血压有较好疗效【7，8】，也有学者认为益肾清化膏方较上述方案有更好的升压效果[9]。
我院透析中心比较了三种方法在防治尿毒症患者透析低血压中的效果，发现使用左卡尼丁+米多君或西洋参+米多君疗效较单用米多君组效果好，两治疗组在疗效上差异不大（P＞0.05，不具有统计学意义）。价格对比上左卡尼丁组略高于西洋参组，临床应用中可根据患者的经济状况及具体情况选用合适的方案，亦可几种方法联合应用。总的来说透析过程低血压的病因研究及处理措施仍需大样本多中心的研究。
参考文献：
[1]李英，刘茂东. 透析低血压研究进展[J].临床荟萃，2007，22（24）：1803-1805.
[2]高丽华，孙宇，赵海鹰，等. 低温可调钠联合黄芪注射液治疗透析相关性低血压的临床观察[J]. 重庆医学，2016，45（16）：2217-2219.
[3]李永新. 单纯超滤联合血液透析对透析低血压的干预作用[J]. 河南医学研究，2012，21（2）：197-199.
[4]Perazella MA．Midodrine：a new therapy for intradialytic hypotension[J]．Sem Dial，1997，10：245-247．
[5]马琼英，周文祥，高鸣等. 西洋参茎叶皂甙对中分子物质损伤心肌的保护作用的实验研究[J]，.全国中西医结合肾脏病学术会议2000，9（2）：79-81.
[6]都晓伟，刘艳艳，李滨.从化学和药理学的角度探讨人参、西洋参和三七的传统应用[J].中医药学报，2005，33（4）：66.
[7]汤学宇，刘丽君，陈燕芳，等. 左卡尼汀对透析中低血压患者微炎症和血压的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2012，20（5）：470-471，537.
[8]章秀峰，庞军，王唯英，等。西洋参联合盐酸米多君治疗老年血液透析患者低血压的临床研究[J].中国现代医生，2012，50（28）：26-27.
[9]周健淞. 益肾清化膏方干预对尿毒症患者血透相关性低血压的影响[J]. 中西医结合心血管病杂志，2017，5（34）：84-85.
论文作者:王予慧,龚志刚,张志慧,牟燕
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年4期
论文发表时间:2018/10/22
标签：低血压论文; 患者论文; 西洋参论文; 尿毒症论文; 疗效论文; 血液论文; 血压论文; 《中国结合医学杂志》2018年4期论文;