黄金旗 张庆贤 郑景达 陈煌 许兴杰 福建省莆田市第一医院介入血管外科 福建 莆田 ３５１１００ 作者简介:黄金旗、男、１９７７年０６年１０月出生,福建省莆田市人,汉族.１９９８年毕业于福建医科大学,医学影像与临床双学历.莆田市第一医院介入血管外科主任.擅长主动脉夹层、胸腹主动脉瘤腔内隔绝术;糖尿病足、下肢动脉硬化性闭塞腔内成形;颈动脉、肾动脉狭窄闭塞的腔内治疗;下肢深静脉血栓介入治疗;肝癌、肝血管瘤、子宫肌瘤的介入微创治疗;消化道、呼吸道、泌尿系及外伤性大出血的血管栓塞术;胆道恶性梗阻PTCD及胆道支架成形术;全身各部位肿瘤经皮穿刺射频消融术及放射性粒子置入术等.
【摘要】 目的 探讨不同病因诱导急性下肢动脉闭塞性病变联合治疗的临床疗效及应用价值.方法 ２０１２年０３月—２０１５年０５月共收治３２例急性下肢动脉闭塞性病变患者接受治疗,所有患者发病时间均在７２小时以内.结果 ５例外伤性下肢动脉闭塞患者１例接受外科旁路移植手术治疗,３例腔内支架成形术后再通,１例合并血管破裂术中植入了VHBAN 支架.３例医源性下肢动脉闭塞患者行血管内支架成形术全部再通.２４例非外因导致下肢动脉闭塞病变患者行腔内溶栓、碎栓、取栓或腔内球囊扩张成形、支架成形或切开使用Fogarty导管取栓术治疗后,完全再通１８例,降低截肢平面１例,未开通截肢２例,拒绝截肢自动出院３例.结论 多种技术联合治疗灵活应用于急性下肢动脉闭塞性疾病是一种安全有效的治疗方法,显著提高了急性下肢动脉闭塞性疾病的再通比率.【关键词】 急性下肢动脉闭塞;多种技术联合治疗;外科旁路移植;溶栓碎栓取栓;腔内成形术Theclinicaltreatingstrategiesoftheacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbs HuangjinqiZhangqinxiangZhenjindaChenghuangXuxingjie【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicaleffectandapplicationsofthecombinationtherapyofacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbswithdifferentauＧses??MethodsTheclinicaldatasof３２casesofacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbstreatedfrom March２０１２toMay２０１５wereanalyzedretrospectively??
Allofthemoccuredwithin７２hours??ResultsAmong５caseswithacutetraumaticarterialocclusionoflowerlimbs,１casewastreatedwithbypassgraftingsurgery,３caseshadrecanalizationafterintraluminalstenting,１casehadimplanttheWHBANscaffoldbecauseofhemalburs??３caseswithacuteiatrogenicarterialoccluＧsionoflowerlimbshadrecanalizationafterintraluminalstenting??Amongother２４caseswithnon－traumaticarterialocclusionoflowerlimbstreatedwithinterＧventionalthrombolysis,balloonangioplasty,coronarystentingorembolectomybyFogartycatheter,１８caseshadrecanalization,１casehadpartialrecanalization,２casesdidnothaverecanalizationbuthadamputation,and３casesdischargedvoluntarilybutrefusedamputation??ConclusionThecombinationtherapyisaneffectiveandsafemethodforthetreatmentoftheacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbs,andwhichcansignificantlyimproverecanalizationrateoflowerextremityarteri【eKs??eywords】Acutearterialocclusionoflowerlimbs;Thecombinationtherapy;Bypassgraftingsurgery;Thrombolysis;Intraluminalstenting 【中图分类号】R５４３．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００９６－０２
急性下肢动脉闭塞属血管外科危急重症,是一种对生命威胁程度较高的临床急诊.该病起病急、发展快、后果严重[１－２],若不及时治疗,会引起肢体坏死,严重导致截肢,甚至危及生命,我科于２０１２年３月~２０１５年５月共收治急性下肢动脉闭塞３２例,采用下肢动脉造影、溶栓术、碎栓术、取栓术、球囊扩张术、腔内支架成形术、Fogarty导管取栓术、旁路移植外科手术治疗,取得较好的疗效?? 现报道如下.
１ 材料与方法
１??１ 一般资料 本组共３２例急性下肢动脉闭塞性病例,其中男２１例,女１１ 例;年龄最小２４岁,最大８１岁,平均５８??３岁.病因:５例为外伤骨折或软组织挫伤,３例为髋关节置换术后,２４例为基础疾病引起.起病后２４h内来院就诊１５例,２４－７２h内就诊１２例,超过４８h有５例,平均就诊时间２４??７h.２４h内就诊患者无肢体组织坏死表现,２４－４８h内就诊患者肢体出现肢体组织坏死者２ 例,４８h后就诊患者肢体出现肢体组织坏死者２例.患肢闭塞部位:髂动脉５ 例,股动脉１６例,腘动脉６例,腘动脉以下５例;以上病例均符合外科学[３]下肢动脉栓塞的临床诊断标准:突然出现５P 特殊征象即缺血肢体剧烈疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、栓塞远端动脉搏动消失－无脉(pulselessness)和皮温降低－苍白(pallor),除外伤及医源性损伤外绝大多数患者合并冠心病、房颤、高血压病、糖尿病、风心病等基础疾病.
１??２ 临床表现和实验室检查 患者共同临床表现为:突发性下肢疼痛,无脉、肢体温度低,肢端青紫、麻木、运动障碍等.查体表现为患肢皮肤紫红或苍白, 皮温冰凉,足背、胫后动脉搏动消失,部分患者股动脉搏动减弱或消失等典型肢体缺血体征.患者术前、后均测ABI检查[４],在术前均行下肢动脉彩色多普勒超声检查,２１例术前行CTA 检查,术中先行下肢动脉造影. １??３ 治疗方式１??３??１ 手术治疗 ３２例患者中２９例行急诊手术,３例患者在２４小时内完成手术.其中１例外伤致髂动脉破裂用人工血管做股－股转流术;１例非外因所致的股腘动脉闭塞行腔内治疗失败后改行大隐静脉股腘旁路移植手术.８例股－腘动脉栓塞经股动脉Fogarty导管取栓术,全身肝素化(１mg/kg),在股总、股浅、股深动脉分叉部纵行切开动脉,插入Fogarty取栓导管向远、近端取栓,返血良好后用５－０Prolene缝线修补动脉切口.股、腘动脉用４F 取栓导管,胫后动脉用３F取栓导管.其中５例患者于股腘动脉取出近心端脱落的陈旧性栓子;３例患者合并取出大部分新鲜血栓,取栓后配合置管溶栓治疗.观察手术疗效,部分病人可触摸到肢体远端动脉搏动,部分病人因血管痉挛或动脉硬化或远端血栓无法取净等因素肢体远端动脉搏动不能触及,患肢疼痛、皮温平面、皮色改变、感觉平面术后均有明显改善.Parent等对术中造影发现取栓后动脉有残余血栓的患者动脉内灌注纤溶酶原激活物,延迟３０min后再次造影显示８８％的患者达到血栓成功溶解[５].
１??３??２ 溶栓、碎栓、取栓治疗１８例患者在DSA 检查后行溶栓治疗,均采用健侧股动脉seldinger法插管,在超滑导丝引导下先将Cobra导管送至患侧血管血闭塞处造影,了解病变位置,形态和范围,再以４F椎管配合导管通过血管闭塞段至远端血管,交换２??６米超滑导丝引入多侧孔灌注溶栓导管埋入血栓中进行灌注溶栓,尿激酶灌注方案:先在１５分钟内经溶栓导管注入尿激酶２５万单位,持续约１５min.术后使用微量泵通过溶栓导管２４小时内根据不同年龄段持续灌注５０－１００万单位的尿激酶,溶栓同时予全身肝素化,每６小时监测FIB及APTT,使其数值控制在FIB１??０以上、APTT延长正常值１??５－２??０倍,２４小时后再次造影观察血液通畅状况,３例患者经溶栓后血流通畅直接拔管.９例患者合并亚急性血栓阻塞血管用大管径导管抽吸血栓或球囊机械碎栓后继续溶栓２４小时后６例血流再通比较满意,患者症状缓解,皮肤上升.１??３??３ 球囊扩张和支架置入:３例行髋、膝关节置换术后患者发现急性下肢动脉闭塞,DSA 检查后发现血管壁或血管内膜损伤,采用球囊扩张后置入自膨式支架,血流完全再通.１８例患者在取栓术后或置管溶栓后期,因髂、股、腘等动脉本身存在明显硬化狭窄而行球囊扩张术,其中８例患者在动脉球囊扩张后置入支架,术后血流通畅.所有患者常规抗凝、祛聚治疗.２ 结果下肢动脉急性闭塞患者经上述多种方法联合治疗灵活应用,除３例动脉未开通行截肢手术,３例拒绝截肢自动出院３例.其余患者均临床治愈出院,无住院死亡病例.随访２５例,占７８％,１９例无自主症状,足背及胫后动脉搏动良好;３例未完全开通患者２例１年后出现静息痛,经DSA 检查发现股浅动脉长段闭塞,行球囊扩张＋支架置入术,７例有间歇性跛行,经皮狭窄段球囊扩张成形后缓解.
３ 讨论
急性下肢动脉闭塞是血管外科危急重症,发病急,进展快,症状重.临床最常见病因主要有:１)近心端不稳定栓子脱落;２)外伤致血管损伤;３)医源性血管损伤.只有尽快采取有效治疗措施,在最短时间内开通血管、恢复血流, 才能挽救患者肢体、器官甚至生命.传统外科手术取栓或血管内膜剥脱术,虽然能迅速开通血管恢复血流,但因血管损伤大,不能适时DSA 观察,血栓难以清除彻底,更不能发现动脉存在的原基础性狭窄.而更多的采用血管内溶栓、碎栓、取栓、腔内球囊支架成形多种介入治疗技术,再配合股动脉切开Fogarty 导管取栓及外科旁路移植手术临床疗效确切,并最大限度降低了手术创伤与并发症的发生.不同诱因导致的急性下肢动脉闭塞病变,其病理生理可能完全不同,及时选择最为恰当的手术方案是治疗成败的关健.一、外伤是引起急性下肢血管闭塞性病变的主要因素之一.骨折、局部软组织挫伤可致动脉破裂或动脉内膜掀起导致血管闭塞,血流中断,患者多能在２４小时内就诊并明确诊断.患者一般无合并新鲜血栓形成,闭塞段远端血管血流亦比较通畅. 合并血管破裂者可予以外科转流或植入覆膜支架的办法开通血流;如内膜损伤则可使用裸支架的办法使内膜贴壁开通血流.二、医源性急性下肢动脉栓塞均为髋、膝关节术后当天发现患侧的肢体动脉栓塞,多为术中损伤血管致内膜掀起或急性局限性血栓形成,因病情危急又合并术后溶栓禁忌,且病变部位多位于关节附近.故手术多采用跨关节裸支架予以开通血流.三、非外因性急性下肢动脉栓塞患者因就诊时间较长,多合并闭塞段远端血管新鲜血栓形成,故溶栓、碎栓、吸栓及Fogarty导管取栓治疗为首选方案.病变血管血栓内插管溶栓,使溶栓药物与血栓最大面积接触,进一步提高溶栓治疗的效果[６]. 我们建议溶栓时间尽可能控制在２４小时以内,如有残留混合性血栓则可借助球囊扩张来碎栓后再进一步溶栓２４小时.最大限度的清除可溶解的血栓不但可以提高疗效亦能减少或避免后续支架的使用.溶栓后造影观察血管通畅情况,如果仍存在陈旧性栓子堵塞血管主干者就立即予以开通.如位于关节附近的栓子建议股动脉切开采用Fogarty导管取栓可避免使用跨关节支架. 而血管本身因动脉粥样硬化重度狭窄或闭塞则应予以球囊扩张、支架植入来开通血流有利于保持血管远期通畅.尽快开通肢体血流是保肢的成败关健所在.我们认为溶栓时间不应超过４８小时,长时间的肢体缺血必然导致更严重的组织细胞缺血坏死而造成不良的预后.但溶栓治疗的选择依赖很多因素, 例如病变的位置、解剖因素,闭塞持续时间,患者的风险因素(并存病)和操作过程相关[７].非外因性急性下肢动脉栓塞须积极采取有效措施,争取在肢体未发生坏疸前开通血流,即使出现肢端未梢缺血坏死或小腿以下点、片状皮肤局限性坏死灶,也可因及时恢复血供而获得良好疗效[８]. 因此,根据急性下肢动脉硬化闭塞症患者及个体病情的不同特点,将多种介入或外科技术个体化联合应用,采取最佳的治疗策略,权衡利弊,相互弥补, 最大限度减少或避免潜在并发症的发生,弥补单一腔内介入再通术的缺陷和不足,显著提高了急性下肢动脉硬化闭塞性疾病的再通率,有效提高肢体的成活率及患者的生存质量.为危重、复杂的弥漫性周围动脉闭塞患者,开辟了新的治疗途径和提供了良好的治疗机遇. 参考文献[１] 马彦高,吴刚?? 留置溶栓导管介入治疗急性下肢动脉血栓栓塞的临床研究[J]?? 中国医师进修杂志,２０１１(８):２７－２８.[２] 邢壮杰,郝国强?? 血管腔内介人溶栓治疗急性下肢动脉血栓形成的临床分析[J]?? 中国医药,２０１１(３):３１８－３１９.[３] 吴阶平,裘法祖,吴孟超,等?? 黄家驷外科学,第６版?? 北京:人民卫生出版社,２００５,８６７－８６９.[４] 陈若飞,罗文军,唐博,等?? 糖尿病病人的踝肱指数和趾肱指数[J]?? 局解手术学杂志,２００６,１５(２):８７－８９.[５] ParentFN３rd,BernhardVM,PabstTS３rd,etal?? FibrinolytictreatＧmentofresidualthrombusaftercatheterembolectomyforseverelower[ limbischemia[J]??JVascSurg,１９８９,９(１):１５３－１６０?? ６] 赵世华,蒋志良,戴汝平,等４ 经导管小剂量溶栓治疗动脉闭塞性疾患, 中_______华放射学杂志.[７] KornP,KhilnaniNM,FellersJC,etal??Thrombolysisfornativearterialocclusionsofthelowerextremities:clinicaloutcomeandcost[J]??JVascSurg,２００１,３３(６):１１４８－１１５７.[８] 段志泉,张强?? 实用血管外科学[M]?? 沈阳:辽宁科学技术出版社,１９９９:１４８－２５７.
论文作者:黄金旗 张庆贤 郑景达 陈煌 许兴杰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
标签：动脉论文; 闭塞论文; 下肢论文; 患者论文; 血管论文; 导管论文; 溶栓论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;