【摘 要】目的评价白内障手术采用Tenon囊下麻醉与球周/球后麻醉效果的差异。方法 计算机检索Pubmed、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库，查找白内障手术对比Tenon囊下麻醉与球周/球后麻醉的随机对照研究（RCT），同时追索纳入文献的参考文献。检索时限均为从建库至2014年05月25日。对纳入研究的质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的RCT进行Meta分析。结果 共纳入14个RCT，合计白内障手术患者2655 眼，其中Tenon下麻醉组 1397眼，球周/球后麻醉组 1258 眼合计1180眼。Meta分析结果显示：Tenon下麻醉组与球周/球后麻醉相比，麻醉注射疼痛更轻，术中镇痛效果类似，术后疼痛发生率更高；在无意识眼球运动发生率和需要追加麻醉的发生率方面，两组也无统计学差异。Tenon下麻醉组结膜下出血的发生率更高，但是没有出现严重的并发症。结论 从现有的临床证据来看，两组麻醉方式均有效，Tenon囊下麻醉效果不如球周/球后麻醉，但是更为安全。由于纳入文献及meta分析本身的缺陷，需设计更严格的随机对照试验来进一步验证和支持。
【关键词】Tenon囊下麻醉；球周麻醉；球后麻醉；白内障；Meta分析
【Abstract】Objective To compare the effectiveness of sub-Tenon's anaesthesia（STA）and retrobulbar/peribulbar anesthesia（R/PBA）in providing pain relief during cataract surgery.
Methods All the randomized controlled trials（RCTs）that compare sub-tenon’s anesthesia and retrobulbar/perbulbar anesthesia in cataract surgery were collected by searching Pubmed，Cochrane Library，CBM，CNKI，VIP，Wangfang database from their establishment to May 2014. The bibliographies of the included studies were searched as well. The quality of RCTs meeting inclusion criteria was evaluated and the data were extracted；meta-analyses were performed with Stata 12.0 software. Results Thirteen studies were identified and analyzed to compare STA（1397 eyes）with R/PBA（1258 eyes）in cataract surgery. Data synthesis showed that pain perception with anesthesia was significantly lower in the STA group（P < 0.05）. The STA group showed greater post-operative pain（P < 0.05）. There was no statistically significant difference between the 2 groups in intraoperative pain perception，icidence of inadvertent ocular movement and intraoperative need for supplementary anesthesia（P > 0.05）. There was no statistically significant difference between the 2 groups in surgery-related complications and chemosis（P > 0.05）. The STA group had more frequent subconjunctival hemorrhage（P < 0.05）. No severe complications was developed in STA group.
Conclusion The present results show that both anesthesia were largly effictive. Compared with R/PBA，STA does not provide the same excellent pain relief after cataract surgery；however，it reduces severe complications and alleviates pain of injection. However，more large-sample，high-quality studies are need for stronger evidence.
【Key Words】 sub-Tenon's anaesthesia；retrobulbar anesthesia；peribulbar anesthesia； cataract；Meta analysis
白内障是世界上第一位致盲原因，其最经济有效的治疗方法是手术治疗。手术成功的关键是术者必须熟练掌握手术技术，同时还应有良好的术中麻醉[1]。目前，世界范围内白内障手术主要在局部麻醉下进行，它通常分为注射性局麻和非注射性局麻，前者指的是常规的球后麻醉或球周麻醉以及Tenon囊下麻醉等，后者包括单纯用眼药水的表面麻醉、表麻联合前房内麻醉以及凝胶膜表面麻醉。随着白内障超声乳化技术的推广，白内障手术中表面麻醉等非注射性局部麻醉呈上升趋势，但当前仍以局部注射麻醉为主。2010年发表的一项针对英国眼科医师的全国性调查显示，其国内白内障手术局部麻醉方式的比例分别为：Tenon's囊下麻醉占47%，表面麻醉占33%，球周麻醉占16%，球后麻醉占2%，其他占2%[2]。2013年另一项尼日利亚的调查则显示，在该国白内障麻醉方式依次为：球周麻醉（49.1%），球后麻醉（39.7%），表面麻醉（5.2%），Tenon囊下麻醉（4.3%），结膜下麻醉（2.6%），前房内注射麻醉（0.9%）[3]。然而，何种局部麻醉方法是最为理想的麻醉方式尚无定论。
近年来随着循证医学的普及，临床治疗强调观察证据的可靠性，建议在临床试验中尽量采用随机对照的试验设计（RCT），并在此基础上进行临床疗效的量化分析，即Meta分析。现有的证据显示，球周麻醉和球后麻醉在镇痛效果、制动效果和并发症方面类似[4]。Zhao等[5]曾对表面麻醉对比球周/球后麻醉的临床随机对照研究进行meta分析，发现表面麻醉镇痛效果不如球周/球后按照，但是最终临床结局没有明显差异。另一项Cochrane系统综述则对Tenon囊下麻醉对比表面麻醉的研究进行分析[6]。然而，虽然目前有多个对比白内障手术Tenon囊下麻醉与球后/球周麻醉的临床研究，但是结论并不一致，也没有汇总的Meta分析。因此，本研究进一步对国内外发表的有关对比白内障手术Tenon囊下麻醉与球后/球周麻醉的随机对照试验进行质量评价及Meta分析，以期为临床白内障手术麻醉选择供参考依据。
资料与方法
一、检索策略
计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Web of Knowledge（WOK）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库。英文检索词包括cataract、lens opacity、subtenon、sub-tenon、anesthesia、anaesthesia等，中文检索词包括白内障、眼球筋膜、Tenon囊、麻醉等。检索时间均为建库至2014年05月25日，语种不限。同时，手检纳入文献的参考文献。
二、文献纳入和排除标准
研究类型：纳入随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法、有无失访。
研究对象：年龄相关白内障行白内障手术的患者。年龄、性别、病程、国籍和种族不限。
干预措施：Tenon囊下麻醉对比球周和/或球后麻醉。
结局指标：①?麻醉注射时疼痛；②?白内障手术中疼痛；③ 白内障手术后疼痛；④ 术中无意识眼球运动发生率；⑤ 术中需要追加麻醉的发生率；⑥球结膜水肿发生率；⑦结膜下出血发生率；⑧手术并发症发生率。根据Zhao等和Alhassan等的方法，原始研究中疼痛评分提供均数和标准差者，采用连续型数据的方法；而原始研究中疼痛结果记录为无、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛者，转化为二分类资料，疼痛记录为0，非疼痛记录为1；两种麻醉方式均按此进行。
排除标准：①?只有摘要而缺乏全文；②?重要资料不全，无法获取者；③?重复发表。④结局判断指标不明确的研究；⑤ 除麻醉方法外，两组手术过程不一致；⑥ 综述、动物实验、个案报道、专家经验等类型文献。
三、文献质量评价
采用Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估工具进行纳入研究的方法学评价，其具体内容包括：①?随机分配方案的产生，②?分配方案的隐藏，③对患者、医生或治疗师实施盲法；④对资料收集和分析人员实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性的结果报告；⑦其他偏倚来源。针对上述条目采用“是”（低度偏倚风险）、“否”（高度偏倚风险）和“不清楚”（缺乏足够信息或偏倚情况不确定）的评价。
四、资料提取
阅读全文后由2名研究人员对资料进行提取并交叉核对，内容包括：作者、发表年、样本量/失访例数，研究设计方案，观察对象特征，两组的干预措施，疗效测量指标、时间点及结果评价，不良事件的数量及类型。
五、统计分析
Meta分析采用 Stata 12.0 版软件进行。计数资料采用比值比（RR），计量资料采用标准均数差（SMD）作为效应量，各效应量均计算95%置信区间（95%CI）。各研究的异质性检验采用χ2 检验和 I2检验，若 P>0.10，I2<50%可认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行 Meta 分析；若P<0.10，I2≥50%，认为存在统计学异质性，则分析异质性产生的原因，当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释时，采用随机效应模型进行Meta分析。采用逐次排除一项研究后重新分析的方法进行敏感性分析，采用Begg检验和Egger检验判断发表偏倚。
结 果
一、纳入研究的一般情况及基线特征
初检得到文献352篇，按照纳入与排除标准，有 14 篇[7-20]文献符合要求，发表在1994-2014年之间。全部为英文文献，故存在语种的偏倚性。纳入白内障手术患者2655 眼，其中Tenon下麻醉组 1397眼，球周/球后麻醉组 1258 眼。男性的比例从31%-63%不等。疼痛评分主要是通过标准视觉疼痛模拟评分（VAS）或患者主观评分（GSA）。所有研究中两组间在年龄、性别、演员等基线情况比较结果显示无统计学差异。文献筛选流程见图1。纳入研究的一般情况及基线特征详见表1。
图1. 文献筛选流程及结果
二、纳入研究的偏倚风险评价
纳入试验均质量较高，见表2。纳入的14项试验中，10项试验采用了正确的随机方法，其余仅提及随机字样。4个研究采用密封信封的方式进行分配隐藏，其他试验提及分配隐藏。所有试验均描述基线资料，并交代了基线可比性。7个研究采用了盲法，1个研究完全没有设盲，其他研究均则未提及使用盲法。麻醉操作尽管不可能实施术者盲法，但可以做到患者单盲和评价者单盲。在数据完整报道方面，14项研究均报道了完整的结果数据。所有研究均未提及脱落，7个研究报道了不良反应。
三、Meta分析结果
麻醉效果的比较：2个研究统计了注射时疼痛评分，Tenon囊下麻醉组和球周/球后麻醉麻醉注射时疼痛比较，异质性检验显示异质性较大（P<0.001，I2=96.10%），采用随机效应模型进行合并。Meta分析显示Tenon囊下麻醉时疼痛较轻，合并SMD为-4.49（-5.08，-3.90）。当采用2分类数据时，结果类似，合并RR为0.51（0.22，1.16）。与球周/球后麻醉相比，Tenon囊下麻醉时术中镇痛效果类似，差异无统计学意义（表3）。然而，Tenon囊下麻醉术后疼痛较球周/球后麻醉明显。两种麻醉方式在术中无意识眼球运动发生率、需要追加麻醉发生率方面无明显差异，这说明Tenon下麻醉和球周/球后麻醉术中镇痛和制动效果类似，见表3。
不良事件率的比较：不良事件主要分为麻醉相关并发症和手术相关并发症。有7项研究采用了结膜下出血发生率作为结局指标，各研究间有统计学异质性，合并RR为11.96（1.05，36.06），表明Tenon囊下麻醉较球周/球后麻醉更易出现结膜下出血。对球结膜水肿发生率和总术中并发症发生率的合并则显示，两组无统计学差异，见表4。有研究报道了球后、球周注射的严重并发症，如眼外伤、眼内出血、暂时性黑朦等，Tenon囊下麻醉则无这些并发症。
五、发表偏倚和敏感性分析
在上述的指标中术中疼痛（二分类变量）的研究最多，为9项，我们术中疼痛的发表偏倚进行了Begg检验和Egger检验，结果显示Begg's检验P = 0.076，Egger's检验P = 0.112，均大于0.05，提示发表偏倚的风险较小。采用考察每项研究对合并效应量的影响进行敏感性分析，发现删除每一研究后对剩余其他研究的合并效应量均跨越等效线，可见每一项研究对总效应量影响不大，说明结果稳定。
讨 论
年龄相关性白内障手术治疗的患者年龄普遍偏高，他们在关心手术效果的同时，同样担心手术过程中的疼痛和由于配合的差错所可能造成的后果。选择简单、安全、舒适的麻醉方式，可以减少患者的痛苦和手术风险。表麻维持时间较短（一般不超过30分钟），此外对于一些保健机构而言，由于经济或人员等因素通常白内障手术仍首选注射局麻麻醉[21]。球后麻醉也称作肌锥内阻滞麻醉，其麻醉机理是将麻醉剂注入肌圆锥内，用以阻滞第Ⅲ、Ⅳ及第Ⅵ脑神经及睫状神经，从而达到快速镇痛和抑制眼球运动的目的。球周麻醉是将麻醉剂注射在肌锥外，让麻醉剂自行浸润到肌锥内，从而起到与球后麻醉相同的镇痛和制动作用。Tenon囊下麻醉是将麻药注射在赤道部稍后的Tenon囊下局麻药物通过筋膜囊很快扩散到球周及球后的间隙，浸润到睫状神经节周围而产生与球后麻醉相似的镇痛和限制眼球转动作用[22]。
本Meta分析纳入14个RCT，以麻醉时疼痛、术中疼痛、术后疼痛、眼球运动、麻醉相关并发症发生率、手术并发症发生率等为结局指标，系统评价Tenon下麻醉与球周/球后麻醉在白内障手术中的应用效果。本研究的合并结果表明，Tenon囊下麻醉注射时疼痛较球周/球后麻醉轻，术后疼痛则较球周/球后麻醉重，术中疼痛二者无明显差别，因此两种麻醉在白内障手术中镇痛都是有效的。本研究依次剔除1项研究行敏感性分析，发现Meta分析结果未发送明显的变化，提示本研究得出的结论较为稳定。两种麻醉方式解剖学的差异可以解释镇痛效果的差异。麻醉药从球后和球周麻醉比从Tenon囊浸润至眼外肌、睫状神经节要容易。此外，球周和球后麻醉用药量也远远大于Tenon囊下麻醉。尽管Tenon囊下麻醉的麻醉效果不如周/球后麻醉强大、持久，但它足以缓解白内障手术中的疼痛。有学者用球周或球后麻醉，Tenon囊下麻醉和4%利多卡因表面麻醉三种不同的局部麻醉方法，对66名同时行双眼白内障手术的患者进行自身对照比较，结果发现球周或球后麻醉注射时疼痛明显高于后两者，术中疼痛和不适程度情况是表面麻醉和Tenon囊下麻醉高于球周或球后麻醉。因此，因球周或球后麻醉时的注射疼痛明显，尽管其术中镇痛效果优于另两种麻醉，患者更愿意接受后两种麻醉方式[15]。
无意识的眼球运动是医师们关注的另一个重要方面。眼球运动对于内眼手术来说一向被认为是不安全的，表面麻醉由于无法达到眼球制动，因而被多数眼科医师认为不安全而拒绝将其用于内眼手术[23]。本研究的结果显示，Tenon囊下麻醉与球周/球后麻醉轻相比，眼球运动发生率和术中需追加麻醉发生率均无明显差别。此外，虽然Tenon囊下麻醉结膜下出血发生率稍高，但术中并发症和球结膜水肿发生率无明显差异。Tenon囊下麻醉下也没有出现严重的注射相关并发症，因此，Tenon囊下麻醉较球周/球后麻醉更为安全。
虽然本研究纳入的14篇文献质量较高，但一些局限性也不能忽略。（1）检索文献虽无文种限制，但仍无法覆盖世界范围内所有文献。最终纳入文献均为英文，存在选择性偏倚的可能性。（2）部分指标有较大异质性，考虑可能为评价标准不统一所致，但需谨慎看待存在异质性指标的分析结论。（3）纳入的步伐研究随机方法不明确：，均未进行随机分配方案的隐藏，盲法处理不明确、试验方案设计及实施欠科学，可能会影响研究结论的真实度和可信度。因此，需要设计更多高质量的RCT试验，为临床应用提供更强有力的证据。（4）Meta-分析本身也有一定的局限性。它不能取代大规模、多中心的RCT，只是对现有研究资料进行系统、综合、定量分析的结果。随着新的研究证据的出现，其结论应不断加以更新。
综上所述，在白内障术，与球周/球后麻醉相比，Tenon囊下麻醉注射时疼痛更轻，术中镇痛效果类似，术后疼痛更明显，眼球制动效果类似，更加简单、安全，是白内障手术时较好的麻醉选择。但是，由于纳入研究的缺陷及部分结局指标存在异质性，本研究的结论尚待进一步的高质量研究验证。为此，临床医生应更加完善对比白内障手术Tenon囊下麻醉与球后/球周麻醉的科研设计，以提高RCT质量，更好地指导临床治疗。
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论文作者:刘柏京,曾小华,王伟
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/11/9
标签：白内障论文; 疼痛论文; 发生率论文; 手术论文; 文献论文; 并发症论文; 效果论文; 《中国蒙医药》2016年6月第6期论文;