山西省人民医院普外科 山西太原 030001
摘要：原发性肝癌是临床上较为常见的一类恶性肿瘤疾病。该病具有极高的死亡率，在恶性肿瘤死亡率排名中，仅次于胃癌及食道癌，位居第三位[1]。近年来，随着医学技术的不断发展，临床上对于肝癌的治疗方法也更加深入，并由以往的“单一外科治疗模式”转变为了“外科治疗为主、局部治疗为辅”的综合性治疗模式。这一治疗模式的改变，有效提高了临床上对于肝癌的治疗效果，提高了肝癌患者的生存率及生活质量。
关键词：肝癌；外科治疗；进展
Abstract：Primary liver cancer is a kind of malignant tumor diseases clinically more common.The disease ranked third after gastric cancer and esophagus cancer has a high mortality rate in the ranking of malignant tumor mortality.In recent years，with the continuous development of medical technology，clinical treatment for liver cancer also more deeply，and from the past“A single surgical treatment mode ”change to“Surgical treatment is the main therapy，local treatment of secondary ” comprehensive treatment mode.This treatment mode change，To effectively improve the clinical effect of treatment for liver cancer，Improve the survival rate and quality of life in patients with liver cancer.
Keywords：Liver Cancer；Surgical Therapy；Progress
原发性肝癌是指肝细胞和肝内胆管上皮细胞发生恶性病变的一类肿瘤疾病。引发肝癌的原因较多，其主要原因为病原性病毒感染，在我国，肝癌的发生主要与乙型肝炎有关，每年的新发病例占全世界新发病例的55%左右[2]。由于肝癌早期症状不明显，因此在就诊时患者肝细胞多发生转移并已严重恶化，导致肝癌患者生存率较低。70年代甲胎蛋白（AFP）的检测极大提高了肝癌的早期诊断水平，这使得肝癌患者术后5年生存率得到较大提高[3]。目前，以外科为中心的综合治疗模式，已成为肝癌临床治疗的重要手段[4]。随着医学技术的不断发展，人们对于肝癌治疗的方法不断深入。在本文中，笔者将主要探讨肝癌外科治疗进展，具体情况如下：
1.肝癌的外科治疗进展
1.1肝切除术
肝切除术是目前临床上治疗肝癌最主要的方法。在1952年时，Lortat-Jacob通过解剖肝门技术进行大肝癌规则性切除术。在70年代左右，随着AFP检测技术得到发展及应用，给大量小肝癌患者带来福音。AFP检测技术的应用显著提高肝癌早期的诊断率，且随着小肝癌的局部切除术发展，大大降低了肝癌患者的术中死亡率，对肝癌治疗具有重要的临床意义。在80年代左右，CT、MRI等影像学资料检测技术得到发展，这类诊断方法的发展推动了肝动脉栓塞、射频消融等局部治疗技术的应用，明显缩小不可切除的肝癌体积，提高了肝癌的治疗效果。90年代后，微创手术得到发展，如腹腔镜肝癌切除术等，这种手术方式的发展不仅仅提高了手术实施的精准性，同时降低手术给患者带来的创伤与风险。有临床研究报道可知，使用微创手术法进行肝癌切除术可将患者的5年生存率提高在85%左右，明显高于传统的肝癌切除术。
1.1.1 传统开腹切除术
规则性肝切除是按照肝脏解剖学特点，规则性肝切除，而Shindoh等[5]的研究显示，其远期疗效不理想，首先，肿瘤的复发仍无法解决，其次，肝癌是多血供型肿瘤，瘤体中心以肝动脉供血为主，而门静脉分支主要分布在瘤体边缘，有证据表明门静脉是肿瘤的出瘤血管，癌细胞侵入出瘤血管黏附于门静脉壁并从周围小动脉获得营养，易形成门静脉癌栓[6]，这可能是肝癌沿门静脉供血区区域播散的解剖学基础。因此，临床上肝癌切除由规则性逐渐转向不规则性肝切除，有结果显示，不规则肝切除可减少小肝癌患者手术死亡率和术后并发症[7]。
1.1.2 微创腹腔镜技术
对于深部小肝癌，传统手术切除必然造成大的创伤，可以采用经皮射频或微波消融等局部治疗替代手术。不适合经皮消融的肝左内叶膈顶部和脏面肿瘤可行腹腔镜下的射频或微波消融术，这样可以减少术中出血及输血，尽可能最大程度地保留残肝功能以减少手术创伤。就目前微创技术的发展，腹腔镜手术仍具有局限性，不可替代开放性手术，能否行腹腔镜肝癌切除术主要取决于肿瘤的位置。其适应症：①位于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳa，Ⅴ，Ⅵ段浅表的肝脏占位性病变，是最敬爱适应症；②肿瘤大小不宜超过7-10cm；③无肝内转移及其他远膈脏器转移，无门静脉癌栓，心，肺，肾等脏器功能正常；④肝功能Child分级为A级或B级[8]有观点认为腹腔镜可以明显提高那些可疑的肝脏良性肿瘤的总体切除率[9]。Li等[10]比较了腹腔镜肝切除和开腹肝切除患者的远期和近期疗效，发现腹腔镜肝切除近期疗效优于传统的开腹手术，而远期疗效无显著差异。最近，Kleemann等[11]发明的腹腔镜超声导航系统ES-Guide2000可以对距离和角度进行计算，以精确计算手术的切除范围，这使得切线更加准确，安全性和彻底性更高[12]。
1.2肝移植术
1963年时，Starzl等人在肝移植手术实施中获得了成功。跟随成功的先例，肝移植手术也获得了不断的发展，目前，临床上将肝移植作为肝癌终末期治疗的重要方法。肝移植具有彻底性，通过肝移植手术，可对患者的肝部肿瘤及病变的肝组织进行完全清除，有效避免了残余的恶变。但虽如此，临床上实施的肝移植手术并不多见，这种情况发生的主要原因是由于肝资源的缺乏。同时，临床上因为肝移植中心对肝移植术的实施标准也不统一，因此，肝移植术的使用受到一定的限制。
1996年，意大利Mazzaferro提出米兰标准。米兰标准的主要内容包括：单个肿瘤直径在5cm以下；多发肿瘤数目在3个或3个以下，且最大肿瘤直径在3cm以下的患者可进行肝移植手术。米兰标准在临床上获得高度评价，原因在于凡是符合此标准进行肝移植手术的患者，其5年生存率在75%以上，且肿瘤复发率小于10%。除了米兰标准外，临床上还有另一种肝移植标准—加州大学旧金山分校标准。该标准于美国Yao等人在2001年时提出，其使用范围较大于米兰标准，具体如下：单个肿瘤直径在6.5cm以下；多发肿瘤数目在3个或3个以下，且最大肿瘤直径在4.5 cm以下、但总肿瘤直径之和应低于8cm的患者可进行肝移植手术。相对于米兰标准而言，加州大学旧金山分校标准的适用对象明显更广，且由临床资料显示，对符合该标准的患者进行手术后，患者的生存率并未降低。但不论是米兰标准还是加州大学旧金山分校标准，其对肿瘤大小及数量都十分的重视。但却同时忽略了血管侵犯及组织学分化程度等因素对患者预后的影响。匹兹堡标准则在上述两种标准的基础上考虑了影响患者预后因素，因此对肝移植手术的保障性更高。
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目前，我国对肝移植手术尚未确立统一标准。但有多家单位及学者提出相关的标准参订意见。如浙江大学附属第一医院提出杭州标准，具体内容如下：（1）无大血管侵犯和肝外转移；（2）所有肿瘤总直径在8cm或8cm以下；（3）所有肿瘤总直径在8cm以上，但组织为高、中程度分化，且AFP≤400μg/L。临床调查显示，符合该标准患者在术后的5年生存率为72.3%。
肝移植分为同种异体肝移植和活体肝移植及自体肝移植，异体肝移植缺点是过于严格，一部分可能治愈的患者被排除在外，另外，对于肝癌来说，移植术后需长期应用免疫抑制剂，增加了肿瘤等疾病复发、感染等，且供肝短缺，因而被称为一个不完全技术。自体肝移植是运用肝移植技术，在离体或半离题状态下对患者因外科常规技术不能切除的病变部分进行切除，在切除病灶、修复肝脏后，在植入原来肝部位。其最大的好处就是不需等待供体，而且术后不需要应用免疫抑制剂，且费用低，没有排异反应。但其手术难度较大，国内叶启发等[13]有相关报道，其1、2、3年生存率分别是65%、59%、54%。
肝移植的总体疗效优于手术切除治疗，Manjo等[14]建议肝切除后，如肝内有复发或肝功能衰竭则行补救性移植。这样既可以在一定程度上缓解供肝的短缺，同时也保证了远期生存率[15]。
1.3 介入治疗
由于受到肿瘤发生部位、肝功能异常、患者不愿接受大手术等因素的影响，可应用介入治疗。肝动脉化疗是通过一些途经将化疗药物直接注入到肿瘤局部，提高局部药物浓度进行肝癌治疗。常用的B超引导下无水乙醇瘤内注射，目前已被钢钒应用于肝癌治疗。经皮醋酸注射治疗，B超引导下射频消融具有微创、安全、可重复性。局部消融治疗小肝癌可获得与手术切除相近的远期生存疗效[16]。
2.如何提高肝癌患者的5年生存率
2.1早期诊断
肝癌早期病症不明显，当患者因身体异样而就诊时则多为中晚期，治疗困难。因此，早期诊断对患者病症控制具有重要的临床意义。对肝癌病症进行精确的诊断离不开现代医学诊断技术的飞速发展。目前，临床上常通过CT或MRI法对患者进行临床诊断，该种检测法可提升对微小病灶的诊断分辨率，但其特异性的指标还需进一步加强。
2.2治疗方案的规范
对于确诊的肝癌患者，对其选择适宜的治疗方法可加强患者生存率。由于患者的症状及耐受性的不同，在选择治疗方法时，需从多方面进行综合考虑，避免随波逐流。如BCLC分期中的早期患者，该类患者诊断标准为单个肿瘤，且肿瘤直径在5cm以下，并不伴有肝功能损害及门静脉高压。针对这一类患者，可选择肝切除术进行治疗。
2.3序贯综合治疗提高中晚期肝癌疗效
若在肝癌诊断中，发现患者出现门静脉栓塞。则可断定患者以为肝癌中晚期。因此，对门静脉栓塞的发展进行控制，则可在极大程度上对患者的预后进行改善。对于某些可进行主肿瘤切除的患者，可通过肿瘤切除、门静脉取栓、门静脉置泵持续化疗方式对患者进行序贯综合治疗，以达到提高患者生存率的目的。若患者无法进行手术，则利用局部放疗的方式对患者进行治疗，通过抑制癌栓生长的目的使得梦静脉高压症状得到缓解，并进行其他介入治疗等。
2.4其他
临床上还有其他提高患者5年生存率的方法。对此，笔者就不一一列出。但提高肝癌患者的5年生存率离不开对患者病症的针对性及准确性诊断与治疗。因此，笔者建议每位有肝癌征象的患者，及早的入院诊断治疗，防患于未然。
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论文作者:宋光临,徐钧
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
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